DALINTIS | SPAUSDINTI | SIŲSTI EL. PAŠTU
Įvadas
Pasaulio visuomenės sveikatą jau seniai skatina moralinis tikslas ir kolektyvinės ambicijos. Kai tautos susijungia po „sveikatos visiems“ šūkiu, tai atspindi ir humanitarinius įsitikinimus, ir politinius apskaičiavimus. Vis dėlto pasaulinės sveikatos valdymo architektūra dažnai duoda rezultatų, kurie skiriasi nuo jos kilnių idealų. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO), jos sutartys ir daugybė partnerysčių įkūnija ir pasaulinio bendradarbiavimo pažadą, ir pavojų: institucijos, kurios iš pradžių yra visuomenės gerovės priemonės, gali išsivystyti į sudėtingas biurokratijas, kurias skatina konkuruojančios paskatos.
Šį paradoksą galima suprasti per senąją „kontrabandininkų ir baptistų“ sistemą, sukurtą siekiant paaiškinti, kaip moraliniai kryžiuočiai („baptistai“) ir oportunistai („kontrabandininkai“) randa bendrą tikslą palaikydami reguliavimą.
Pasaulinės sveikatos srityje ši koalicija vėl pasirodo modernia forma: moralūs verslininkai, kovojantys už visuotinę dorybę ir institucinį grynumą, prie kurių prisijungia veikėjai, kurie gauna materialinės naudos ar reputacijos gerinimo iš susidariusių taisyklių. Tačiau yra ir trečias, dažnai nepastebimas dalyvis – biurokratas. Biurokratai, nesvarbu, ar jie dirba PSO sekretoriatuose, ar tarptautinėse sutarčių institucijose, tampa reguliavimo ir jo moralinės auros sergėtojais. Laikui bėgant, jų paskatos gali subtiliai pasikeisti nuo viešojo intereso tarnavimo prie jų institucinių įgaliojimų išsaugojimo ir plėtros.
Šiame esė nagrinėjama, kaip šios trys jėgos – baptistai, kontrabandininkai ir biurokratai – sąveikauja pasaulinėje sveikatos valdymo sistemoje. Jame nagrinėjamas PSO Tabako kontrolės pagrindų konvencija (FCTC) kaip atskleidžiantis atvejis, o tada aptariama, kaip panašūs modeliai išryškėja siūlomoje Pandemijos sutartyje. Analizėje teigiama, kad moralinis tikrumas, priklausomybė nuo donorų ir biurokratinė savisauga dažnai susijungia ir sukuria griežtus, atskirties skatinančius ir kartais neproduktyvius pasaulinius sveikatos režimus. Iššūkis yra ne atmesti pasaulinį bendradarbiavimą, o jį sukurti taip, kad būtų priešinamasi šioms paskatoms ir išliktų reaguojantis į įrodymus bei atskaitomybę.
Kontrabandininkai ir baptistai pasaulinėje sveikatos srityje
„Kontrabandininkų ir baptistų“ dinamika pirmą kartą aprašyta JAV alkoholio draudimo kontekste: moralės reformatoriai (baptistai) ragino uždrausti sekmadieninę prekybą alkoholiu, siekdami apsaugoti visuomenės dorovę, o nelegalūs distiliuotojai (kontrabandininkai) tyliai palaikė tuos pačius apribojimus, nes jie mažino konkurenciją. Kartu jie palaikė reguliavimą, kurio kiekviena grupė norėjo dėl skirtingų priežasčių.
Pasaulinės sveikatos srityje ta pati koalicija pasirodo dažnai. „Baptistai“ yra moraliniai kryžiuočiai – visuomenės sveikatos aktyvistai, fondai ir gynimo NVO, kurios propaguoja visuotine etikos kalba suformuluotus reglamentus: išnaikinti tabaką, nutraukti nutukimą, sustabdyti pandemijas. Jų argumentai dažnai apeliuoja į kolektyvinę atsakomybę ir moralinį skubumą. Jie mobilizuoja dėmesį, sukuria teisėtumą ir tiekia moralinę energiją, nuo kurios priklauso tarptautinės institucijos.
„Kontrabandininkai“ – tai ekonominiai ir biurokratiniai veikėjai, kurie gauna materialinės ar strateginės naudos iš tų pačių kampanijų. Tai farmacijos įmonės, kurios pelnosi iš privalomų intervencijų, vyriausybės, kurios įgyja moralinį prestižą vadovaudamos sutarčių derybose, ir donorų organizacijos, kurios plečia savo įtaką teikdamos tikslinį finansavimą. Moralinio patrauklumo ir materialinio intereso derėjimas suteikia reguliavimo projektams jų ilgaamžiškumą ir neskaidrumą.
Kitaip nei nacionalinės politikos debatai, pasaulinis sveikatos reguliavimas vyksta toli gražu be tiesioginės demokratinės priežiūros. Jį derasi diplomatai, o palaiko tarptautinės biurokratijos, kurios tik netiesiogiai atskaitingos rinkėjams. Šis atstumas leidžia nelegalių imigrantų ir baptistų koalicijai veikti su mažesne trintimi. Baptistai suteikia moralinį teisėtumą; nelegalūs imigrantai teikia išteklius ir politinę priedangą. Gautus reglamentus sunku užginčyti, net kai pasikeičia įrodymai ar atsiranda nenumatytų pasekmių.
Biurokratai ir institucinės paskatos
Prie šio pažįstamo dueto turime pridėti trečią veikėją: biurokratą. Tarptautinių organizacijų biurokratai nėra nei vien moraliniai kryžiuočiai, nei pelno siekėjai. Vis dėlto jie turi aiškių paskatų, kurias formuoja institucijos išlikimas. Organizacijoms augant, jos kuria misijas, darbuotojų hierarchijas ir reputaciją, kurią reikia palaikyti. Jos turi nuolat demonstruoti savo aktualumą donorams ir valstybėms narėms, o tai dažnai reiškia matomų iniciatyvų, pasaulinių kampanijų ir naujų reglamentų kūrimą.
Ši tendencija sukuria tai, kas galėtų būti vadinama misijos dreifas su moraline priedangaProgramos plečiasi už savo pradinių įgaliojimų ribų, nes nauji įgaliojimai pateisina finansavimą ir prestižą. Vidinė sėkmė matuojama ne rezultatais, o tęstinumu – surengtomis naujomis konferencijomis, sukurtomis naujomis sistemomis, pasirašytomis naujomis deklaracijomis. Pasaulinio koordinavimo atsiradimas tampa tikslu pats savaime.
Biurokratinės institucijos taip pat kuria savo „moralės ekonomiką“. Darbuotojai tapatinasi su institucijos dorybėmis, stiprindami teisingumo ir pasipriešinimo nesutarimams kultūrą. Kritika iš naujo interpretuojama kaip pasipriešinimas pažangai. Laikui bėgant, organizacija, kuri prasidėjo kaip įrodymais pagrįsto bendradarbiavimo forumas, gali transformuotis į savireferencinę moralės įmonę, apdovanojančią už konformizmą ir baudžiančią už nukrypimus.
Šia prasme biurokratinė dinamika subtiliai sustiprina nelegalių narkotikų prekeivių ir baptistų sąjungą. Baptistų moralinis uolumas įteisina biurokratinę ekspansiją; nelegalių narkotikų prekeivių ištekliai ją palaiko. Rezultatas – pasaulinė sveikatos apsaugos sistema, kuri retoriškai yra altruistinė, bet instituciškai savanaudiška – tai, ką būtų galima pavadinti... biurokratinės dorybės užgrobimas.
Atvejo analizė: Tabako kontrolė ir FCTC
2003 m. priimta Tabako kontrolės pagrindų konvencija (TKPK) tebėra labiausiai vertinama PSO sutartis. Ji buvo paskelbta moralinio aiškumo triumfu – pirmuoju tarptautiniu susitarimu, skirtu konkrečiai pramonei, kuri laikoma savaime žalinga. Vis dėlto, po dviejų dešimtmečių, TKPK taip pat iliustruoja, kaip veikia kontrabandininkų, baptistų ir biurokratų dinamika.
Moralinis uolumas ir institucinė tapatybė
Moralinis tabako kontrolės rėmas buvo absoliutus: tabakas žudo, todėl bet koks su juo susijęs produktas ar įmonė yra už teisėto dialogo ribų. Šis manichėjų naratyvas įkvėpė tiek gynimo grupes, tiek vyriausybes. PSO tai buvo apibrėžianti moralinė idėja – kryžiaus žygis, kuris galėjo sutelkti visuomenės nuomonę ir dar kartą patvirtinti organizacijos aktualumą po dešimtmečius trukusios kritikos. PSO įsteigtas FCTC sekretoriatas tapo moralinio verslumo centru, formavusiu pasaulines normas ir patariantį vyriausybėms jų laikymosi klausimais.
Tačiau šis moralinis aiškumas sukūrė nelankstumą. Konvencijos 5.3 straipsnis, draudžiantis bendradarbiauti su tabako pramone, buvo skirtas užkirsti kelią interesų konfliktams, tačiau galiausiai užkirto kelią dialogui net su novatoriais ar mokslininkais, nepriklausančiais pagrindinei tendencijai. Atsiradus naujiems nikotino produktams, kurie žadėjo sumažinti žalą, palyginti su cigaretėmis, FCTC institucijos dažnai atmesdavo arba neįtraukdavo įrodymų. Sutarties moralinis žodynas nepaliko daug vietos pragmatiškiems niuansams.
Kontrabandininkai šešėliuose
Tuo tarpu atsirado naujų ekonominės naudos gavėjų. Farmacijos įmonės, gaminančios nikotino pakaitinę terapiją, gavo naudos iš politikos, atgrasančios nuo alternatyvių nikotino tiekimo sistemų. Nuo FCTC dotacijų ir konferencijų priklausomos gynimo grupės ir konsultacinės įmonės tapo nuolatinės ekosistemos dalimi. Vyriausybės taip pat naudojosi tabako kontrolės moraliniu kapitalu, kad tarptautinėje arenoje parodytų dorybę, dažnai rinkdamos pelningus tabako mokesčius savo šalyje.
Šia prasme nelegalūs prekeiviai buvo ne tik pramonės veikėjai, bet ir pačios visuomenės sveikatos įstaigos dalis – tie, kurių biudžetai, reputacija ir įtaka augo kartu su kova. Ironiška tai, kad sutartis, skirta apriboti įmonių įtaką, galiausiai atkūrė panašias skatinimo struktūras pasaulinėje sveikatos biurokratijoje.
Biurokratinis poslinkis ir priklausomybė nuo donorų
Platesnė PSO finansinė struktūra sustiprino šį poslinkį. Dabar daugiau nei 80 procentų jos biudžeto sudaro savanoriškos, tikslinės įmokos, o ne apskaičiuoti narių mokesčiai. Tiek vyriausybiniai, tiek filantropiniai donorai nukreipia lėšas į pageidaujamas programas – dažnai tas, kurios žada matomumą ir moralinį aiškumą. Tabako kontrolė, pavyzdžiui, pasirengimas pandemijoms ar vakcinacijos kampanijos, atitinka šį tikslą.
PSO biurokratams sėkmė matuojama ne sumažėjusia ligų našta, o išlaikytu finansavimu ir institucijos matomumu. Konferencijos, ataskaitos ir sutartys tampa aktualumo įrodymu. Taigi FCTC veikia ir kaip moralinis simbolis, ir kaip biurokratinis inkaras – ilgalaikis teisėtumo ir donorų pritraukimo šaltinis.
Donorai, matomumas ir PSO įgaliojimų plėtra
Ta pati dinamika, kuri formavo FCTC, persmelkia platesnę PSO veiklą. Organizacijos dviguba priklausomybė nuo moralinio naratyvo ir donorų finansavimo sukuria institucinio elgesio ciklą, kuris skatina plėtrą ir baudžia nuolankumą.
Didelio atgarsio krizės – pandemijos, nutukimas, su klimatu susijusi sveikatos rizika – suteikia galimybių būti matomiems. Kiekviena krizė skatina naujas sistemas, darbo grupes ir lėšas. Laikui bėgant, PSO darbotvarkė plečiasi nuo pradinio techninio dėmesio ligų kontrolei iki socialinių veiksnių, elgesio reguliavimo ir net politinio aktyvizmo. Kiekvienas išplėtimas pateisina organizacijos augimą ir palaiko jos aktualumą pasauliniame diskurse.
Tačiau plečiantis darbotvarkei, prioritetai nyksta. Ribotas pagrindinis finansavimas reiškia, kad PSO turi nuolat ieškoti donorų, kurių pageidavimai gali neatitikti skurdesnių šalių sveikatos poreikių. Šių susitarimų – „kontrabandininkų“ – naudos gavėjai yra fondai, darantys įtaką PSO prioritetams, pramonės šakos, susijusios su palankiomis intervencijomis, ir vyriausybės, siekiančios pasaulinio moralinio autoriteto.
Tuo tarpu biurokratai – PSO darbuotojai, sutarčių sekretoriatai ir susijusios NVO – veikia ekosistemoje, kurioje simboliniai veiksmai vertinami labiau nei išmatuojami rezultatai. Sėkmė tampa pasaulinės mobilizacijos, o ne efektyvumo vietoje sinonimu. O baptistai – gynimo grupės ir visuomenės veikėjai – teikia retorinį skydą, bet kokį iššūkį institucijos ortodoksijai paversdami išpuoliu prieš pačią visuomenės sveikatą.
Rezultatas – sudėtinga moralinė ekonomika, kurioje dorybė ir savanaudiškumas egzistuoja kartu, kartais neatskiriamai.
Pandemijos sutartis: naujas etapas senajai dinamikai
Siūloma PSO pandemijos sutartis siūlo šiuolaikinę šio pasikartojančio modelio laboratoriją. Sutartis, atsiradusi dėl Covid-19 traumos, deramasi skubos ir moralinio imperatyvo atmosferoje. Jos deklaruojami tikslai – užkirsti kelią būsimoms pandemijoms, užtikrinti vienodas galimybes gauti vakcinų ir stiprinti stebėseną – yra neginčijami. Tačiau po šiais tikslais slypi pažįstamos paskatos.
Šiame kontekste baptistai yra tie, kurie sutartį laiko moraline būtinybe – pasaulinio solidarumo išbandymu. Kontrabandininkai – tai vyriausybės, siekiančios plėsti įtaką per sutarčių mechanizmus, farmacijos įmonės, tikėdamosi naujų rinkos garantijų, ir konsultacinės grupės, save pozicionuojančios kaip nepakeičiamus pasirengimo partnerius. Biurokratai vėl siekia įgyti institucinį stabilumą.
PSO sėkminga sutartis dešimtmečiams įtvirtintų jos centrinę poziciją pasauliniame valdyme. Ji išplėstų jos teisinį autoritetą ir moralinį prestižą. Tačiau, kaip ir ankstesnių iniciatyvų atveju, kyla klausimas, ar institucinio aktualumo siekis nenustelbs veiksmingos politikos siekio.
Patirtis rodo, kad ateityje gali kilti rizikų. Moralinio skubumo dominuojamose sutarčių derybose simboliniai įsipareigojimai dažniausiai teikiami pirmenybę, o ne praktinei atskaitomybei. Išplėsti stebėjimo įgaliojimai ir nepaprastosios padėties institucijos gali susilpninti nacionalinę autonomiją neužtikrindamos geresnių rezultatų. Sutartis galėtų pakartoti FCTC išskyrimo tendencijas – marginalizuoti nesutinkančius mokslininkus arba alternatyvius metodus, pirmenybę teikiant sutarimui, kuris glosto donorus ir saugo institucinę ortodoksiją.
Be to, pandemijos patirtis atskleidė, kokie pavojai kyla painiojant moralinį teisingumą su moksliniu tikrumu. Institucijos, kurios atitikimą dorybei tapatina, rizikuoja pakartoti praeities klaidas – atgrasyti nuo diskusijų, nutildyti kvalifikuotus kritikus ir skepticizmą prilyginti erezijai. Kai biurokratijos laikosi moralinio autoriteto pozicijos, jų klaidas ištaisyti tampa sunkiau.
Šių dinamikų pripažinimas nereiškia tarptautinio bendradarbiavimo atmetimo. Tai reiškia, kad reikia sukurti institucijas, kurios galėtų suderinti moralinius įsitikinimus su instituciniu nuolankumu, o donorų dosnumą – su demokratine atskaitomybe.
Iš šios analizės išplaukia keli principai:
- Skaidrumas skatinimo ir finansavimo srityse. PSO ir jos sutarčių pagrindu veikiančios institucijos turėtų atskleisti ne tik finansinius įnašus, bet ir su jais susijusias sąlygas. Tikslinis finansavimas turėtų būti ribojamas, palyginti su pagrindiniais, nepaskirtais įnašais, siekiant sumažinti donorų pritraukimą.
- Reguliarus misijos peržiūrėjimas ir galiojimo pabaigos sąlygos. Kiekvienos svarbios programos ar sutarties sekretoriato veiklos rezultatai turėtų būti periodiškai peržiūrimi. Jei tikslai pasiekiami arba pasenę, įgaliojimai turėtų būti panaikinti, o ne pratęsti.
- Pliuralizmas konsultacijose. Institucijos turėtų numatyti struktūrizuotą erdvę mažumų požiūriams, nesutinkantiems ekspertams ir netradiciniams įrodymams, ypač tais atvejais, kai naujosios technologijos meta iššūkį ortodoksijoms. Dialogas, o ne atskirtis, turėtų būti norma.
- Moralinės retorikos santūrumas. Moralinis skubumas gali motyvuoti veikti, tačiau kai jis tampa vienintele teisėtumo valiuta, jis nuslopina niuansus. Pasaulinės sveikatos organizacijos turėtų grįžti prie empirinio pagrindimo, o ne prie moralinio puikavimosi.
- Nacionalinė atskaitomybė. Tarptautinės sutartys turėtų stiprinti, o ne naikinti nacionalinį suverenitetą. Valstybės narės turi likti galutinėmis politikos arbitrėmis savo teritorijose, o tarptautiniai susitarimai turi būti koordinavimo, o ne prievartos instrumentai.
Išvada: atsargus kelias pirmyn
Pasaulinis bendradarbiavimas sveikatos srityje išlieka būtinas. Jokia tauta negali viena suvaldyti pandemijų ar neteisėtos pasaulinės prekybos kenksmingais produktais. Tačiau bendradarbiavimas neturi tapti moralizuota biurokratija, atitrūkusia nuo rezultatų.
Pasaulinės sveikatos apsaugos nelegalūs prekeiviai, baptistai ir biurokratai atlieka savo vaidmenį, tačiau jų sąveika gali sukelti disfunkciją, kai moralinis tikrumas, materialiniai interesai ir institucijų išlikimas pernelyg tiksliai dera. FCTC parodė, kaip dorybė gali virsti dogma, kaip donorų vykdomos programos gali įtvirtinti biurokratiją ir kaip kilnūs tikslai gali tapti savisaugos įrankiais. Pandemijos sutartis rizikuoja pakartoti šias klaidas po naujomis vėliavomis.
Pamoka yra ne cinizmas, o budrumas. Veiksmingam pasauliniam sveikatos valdymui reikalingi mechanizmai, kurie patikrintų dorybę įrodymais, apribotų plėtrą atskaitomybe ir primintų biurokratijai, kad jos teisėtumas kyla iš rezultatų, o ne iš retorikos. Institucijos turėtų tarnauti visuomenės gerovei, o ne savo pačių išlikimui.
Jei būsimose pasaulinėse sveikatos sutartyse bus galima įsisavinti šią pamoką, jose pagaliau gali būti suderintos moralinės ambicijos su praktine išmintimi.
-
Rogeris Bate'as yra Brownstone'o universiteto narys, vyresnysis mokslo darbuotojas Tarptautiniame teisės ir ekonomikos centre (2023 m. sausio mėn. – dabar), Afrikos kovos su maliarija valdybos narys (2000 m. rugsėjo mėn. – dabar) ir Ekonomikos reikalų instituto narys (2000 m. sausio mėn. – dabar).
Žiūrėti visus pranešimus
