DALINTIS | SPAUSDINTI | SIŲSTI EL. PAŠTU
Mes, ypač dirbantys sveikatos priežiūros srityje, turime nustoti nenuilstamai bandyti normalizuoti visus duomenis, kad jie atitiktų gražų varpo formos pasiskirstymą, kuris, mūsų manymu, yra pasaulio veikimo principas. Kartais taip yra, o kartais ne. Turime suprasti posakio „Tai priklauso nuo aplinkybių“ reikšmę.
Prieš du dešimtmečius buvau „Six Sigma Blackbelt“ sertifikato turėtojas, giliai įsitraukęs į statistinės kokybės kontrolės taikymą sveikatos priežiūros srityje. Mūsų pastangos daugiausia buvo sutelktos į procesasir todėl rezultatų gerinimo būdas visiškai priklausė nuo optimizavimo Procesai priežiūros. Mūsų darbas buvo organizuotas aplink „DMAIC“ ratą:
Mes galėtume Apibrėžti problema ir jos sprendimo procesas, Priemonė procesas, Analizuoti tai, imkitės veiksmų Pagerinti procesą ir tada įsitikinkite, kad galėtume Kontrolė Kontrolė būtų tokia: specializuotos diagramos kurie parodė mūsų matavimų skirtumus, pavyzdžiui, šis pacientų laukimo laiko ir paskyrimo laiko santykis:
Bet kuriame procese būtų variacijų, suskirstytų į įprastą atsitiktinį dažna priežasties variacija (pvz., duomenų taškų judėjimas fone aukštyn ir žemyn aplink centrinę liniją) ir ypatingos priežasties variacija (kaip ir taškai langelyje). Voila! Meistriška! Reikėjo diagramos, kad būtų parodyta, jog pacientų laukimo laikas pailgėjo per pietų pertrauką!
Nenoriu būti per daug sarkastiškas. Buvo daug atvejų, kai statistinė procesų kontrolė lėmė reikšmingą pacientų priežiūros pagerėjimą. Pavyzdžiui, mums pavyko sutrumpinti laiką, per kurį pacientas, kuriam dėl užsikimšusios vainikinės arterijos skaudėjo krūtinę, pasiekė kateterio laboratoriją, nuo 2 valandų iki 32 minučių. Problema iškilo, kai manėme, kad viskas būtų galima patobulinti tokiu būdu.
Ką tik po šios sėkmingos koronarinės blokados, bandėme naudoti tuos pačius metodus, kad sutrumpintume laiką nuo nenormalios mamogramos iki biopsijos. Kai pradėjome, tas laikas buvo matuojamas savaitesĮsivaizduokite, kokį stresą tai sukėlė pacientui! Mums pavyko sutrumpinti operaciją iki 4 dienų... bet šios pastangos sunaikino viską patologijos skyriuje, nes neturėjome struktūros, kuri palaikytų šį procesą. Daugiau nei prieš pusę amžiaus... Avedis Donabedian suprato, kad rezultatas priklauso nuo subtilaus šokio tarp procesų bei struktūra:
Geriausios struktūra Tai, kas palaiko procesą, yra daugiau nei plytos, skiedinys ir mašinos. Tai apima pacientu besirūpinančių specialistų intelektinį kapitalą, paciento lūkesčius ir emocinę būseną, šeimos struktūrą ir net klimatą! Tai klaidingas įsitikinimas, kad „geriausios“ praktikos importavimas bus atsakymas. „Mayo“ klinikos „geriausia praktika“ veikia dėl visų šių elementų sąveikos. Ji gerai veikia „Mayo“ klinikoje, bet gali, o dažnai ir ne, veikti kitose vietose. Iš tiesų, net „Mayo“ klinika pripažįsta, kad Įvairių bendruomenės poreikių niuansai turi pakeisti jų priežiūros procesusReikia pasitelkti kritinio mąstymo įgūdžius, kad būtų galima atrasti „geriausios praktikos“ pavyzdžius, atsižvelgiant į unikalią pacientų, specialistų ir sistemos sudėtį. kiekvienai vietai.
Turime empirinių priežasčių, įrodančių, kad tai yra perspektyvus metodas. 1990 m. Marian Zeitlin, Hossein Ghassemi ir Mohamed Mansour paskelbti Teigiamas nukrypimas vaikų mityboje. Po metų Zeitlinas tai padarė žurnalo publikacija ta pačia tema. Ir knygoje, ir žurnalo straipsnyje pažymėta, kad skurdžiose šalyse kai kurie vaikai, regis, klestėjo (pozityvūs nukrypimai), o kiti, atsidūrę tokioje pačioje situacijoje, – ne. Autoriai atrado, kad paprasti, kartais nepastebimi veiksniai, tokie kaip maisto papildai vietinių netradicinių, bet aukštos kokybės maisto produktų, socialinės sąveikos ir pagyrų atliko milžinišką vaidmenį siekiant sėkmės.
Nustačius šiuos teigiamus nukrypimus ir supratus, kas juos išskiria, skirtumus būtų galima pritaikyti platesnei populiacijai, o tai reikštų reikšmingus patobulinimus. Svarbu tai, kad šie skirtumai būtų taikomi tik asmenims toje pačioje mikroaplinkoje. Tai buvo sistemos ir agentų sąveika toks svarbus veikimui Sudėtinga adaptyvi sistema kuris atnešė sėkmę.
Tuo pačiu metu dirbdamas Vietname, Džeris ir Monique Sternin pritaikė šią teigiamų nukrypimų metodiką ir pasiekė tokių pat įspūdingų rezultatų. Dar labiau pastebima, kad jie pritaikė teigiamų nukrypimų nustatymo techniką už mitybos tyrimų ribų sėkmingai sumažindami moterų lytinių organų žalojimą Egipte.
Šie tyrėjai „neimportavo geriausios praktikos“ iš išorės, bet stengėsi „akcentuoti teigiamus dalykus“ savo konkrečioje aplinkoje. Sudėtingumo mokslo terminologija jie sustiprino teigiamus atraktorius ir slopino neigiamus! Jie tai darė dirbdami iš vidaus į išorę. Kaip cituojamas Jerry Sterninas savo straipsnyje 2010 fastcompany straipsnis:
Galbūt, anot Jerry Sternino, problema slypi ne išorės ekspertuose ar įmonėje. „Tradicinis socialinių ir organizacinių pokyčių modelis neveikia“, – sako 62 metų Sterninas. „Jis niekada neveikia. Neįmanoma atnešti ilgalaikių sprendimų iš išorės.“ Galbūt problema slypi visame modelyje, kaip pokyčiai iš tikrųjų gali įvykti. Galbūt problema ta, kad negalima perkelti pokyčių iš išorės. Vietoj to, reikia rasti mažas, sėkmingas, bet „nukrypstančias“ praktikas, kurios jau veikia organizacijoje, ir jas sustiprinti. Galbūt, tik galbūt, atsakymas jau yra organizacijoje – o pokyčiai ateina tada, kai juos randi.
Toks požiūris buvo naudojamas keli tyrimai parodė reikšmingą ligoninėse įgytų MRSA (meticilinui atsparaus Staphylococcus aureus) infekcijų sumažėjimą. Būtų galima pamanyti, kad tokia metodika greitai išplis, nes ji atrodo tokia racionali ir turi patikrintus rezultatus. Ji išplito, nors ir ribotais, bet nepaprastai veiksmingais atvejais.
Į 1982, Southcentral fondas Aliaskoje perėmė atsakomybę iš Indijos sveikatos priežiūros tarnybų. už 70,000 XNUMX Aliaskos ir Amerikos indėnų sveikatos priežiūros valdymą Ankoridžo aptarnavimo padalinyje. Vadovai teisingai suprato Jerry Sternino žinią ir per ateinančius dešimtmečius sukūrė vieną sėkmingiausių sveikatos priežiūros organizacijų Šiaurės Amerikoje arba, šiuo atveju, pasaulyje. Jų NUKA priežiūros sistema ne vieną laimėjo, bet dugeidžiamas Baldrige apdovanojimai už kokybęVizionieriai lyderiai suprato, kad didelė dalis sveikatos ir sveikatos priežiūros yra Sudėtinga adaptyvi sistema kuris reaguoja į atsirandantis , o ne nustatė tvarka.
„Southcentral Foundation“ taikė tą patį požiūrį kaip ir Jönköpingo sveikatos sistema Švedijoje. Vadovaujant Göranas Hendriksas (ne gydytojas, o pasaulinio lygio krepšinio treneris), Jönköpingo sveikatos sistema sukūrė tikrą besimokanti organizacija orientuota į aukštos kokybės sveikatos priežiūrą.
Būtų buvę pagrįsta tikėtis, kad konkreti, objektyvi šių žmonių ir organizacijų patirtis būtų įžiebusi entuziazmo ugnį pakartoti jų rezultatus. Deja, taip nenutiko. Išnagrinėkite šiuos „Google Trends“ rezultatus pagal paieškos terminus „Positive Deviance“ ir „Geriausia praktika“:
Atkreipkite dėmesį, kad apatinė mėlyna linija (žyminti „teigiamą nukrypimą“) vos pastebima, palyginti su raudona linija (žyminti „geriausią praktiką“) pasaulinėse „sveikatos“ paieškose nuo 2004 m. iki šių dienų.
Dar labiau stebina identiška paieška, ribojanti užklausas iš Jungtinių Valstijų:
Kodėl taip yra? Gali būti kelios įmanomos priežastys, tačiau labiausiai išryškėja ta, kuria tapo šiuolaikinė medicina. nejauku dėl dviprasmybių ir išskirtinių situacijųSuprasti šiuos elementus yra sunku. Tam reikia gilintis į problemą ir duomenis. Užuot... apibrėžtas ir vienaskaitos „taip“ arba „ne“ – teisingas Atsakymas gali būti „Tai priklauso“. Kartais atsakymas gali būti „taip“, kartais „ne“. priklausomai nuo sąlygų.
Svarbu suprasti skirtumą tarp paprastų, tiesiog sudėtingų, tikrai sudėtingų ir chaotiškų problemų.. Visi tokie elementai gali būti, kartais net sumaišyti! Išsamus skirtumų ir požiūrio aptarimas nepatenka į šio rašinio rėmus, tačiau skaitytojui siūlyčiau Lyderio sprendimų priėmimo sistema viduje Harvard Business Review " Davido Snowdeno ir Mary Boone. Net žiūrint trijų minučių vaizdo įrašas šia tema perteiktų supratimo branduolį.
Deja, tinkamiausias sprendimas būtų manyti, kad viskas paprasta, perduoti kritinį mąstymą kitiems ir pasikliauti protokolais. Protokolai nepaiso individo ir elgiasi su banda. Tuomet galima ignoruoti netvarkingus išskirtinius atvejus.
Yra suvokiama saugumas protokoluose. Jei elgiamasi taip, kaip daro dauguma bendraamžių, lengviau pasislėpti, jei rezultatas būtų neigiamas. Galbūt tokio veiksmo ir tikimasi. Danielis Kahnemanas kartu su Vernonu Smithu pasidalijo 2002 m. Nobelio ekonomikos premiją. už novatorišką darbą su Amosu Tversky Perspektyvų teorija. Dauguma žmonių vengia rizikos. Didesnis nusivylimas patiriamas praradus 100 dolerių, nei pasitenkinimas juos laimėjus.
Be to, reikia įdėti daugiau darbo ir išeikvoti daugiau emocinės energijos, bandant peržengti protokolų ribas ir suteikti optimalią priežiūrą individualiems pacientams. Tam reikia laiko, o laikas yra prekė, kurios daugumai gydytojų trūksta. Gydytojų perdegimo atvejų didėjimas yra susijęs su laiko, praleisto... pareikalavo ne pacientų priežiūros, pavyzdžiui, pildant formas ir pildant svarbiausią elektroninę medicininę kortelę.
Protokolo nesilaikymo pateisinimas yra dar viena našta ir gali turėti toli siekiančių pasekmių užimtumui. Žiūrėti laidos pakartojimus Namas yra kartu ir saldi, ir kartu kartė. Hugh Laurie įkūnytas personažas „Pasitelkęs puikią gydytojų komandą ir savo sumanumą, antisocialus, diagnostinės medicinos specialistas, deda visas pastangas, kad išspręstų jam pasitaikančias mįslingas bylas.“ Šiandieniniame korporacinės medicinos pasaulyje tai neišsilaikytų nė savaitės. Nesvarbu, kad jie išsprendžia problemą. Sprendimas yra antraeilis dalykas; procesas yra pirminis.
Beveik prieš 20 metų Abraomas Verghese aprašė nerimą keliantį pastebėjimą: Kultūrinis šokas – pacientas kaip ikona, ikona kaip pacientas. Tikrasis gydytojo dėmesio objektas buvo medicininių įrašų pateikimas. Pats pacientas kaip žmogus buvo santykinai nesvarbus. Atrodo, kad ši bauginanti realybė... tik sustiprėjoPacientams tai nepatinka. Gydytojams tai nepatinka. Bet tiems, kurie dabar kontroliuoja mediciną, administratoriams, tai, regis, labai patinka.
Kaip nerimą keliantis šio požiūrio pratęsimas, kai kurie įsivaizduoja Dirbtinis intelektas pakeičia arba bent jau ženkliai papildo gydytojų darbąBe abejo, dirbtinis intelektas yra perspektyvus atpažinti šablonus. radiologija ir patologijaTačiau sparčiai augantis gydytojų DI naudojimo augimas taip pat gali būti rizikos vengimo elgesio pasireiškimas. Tai gali būti grėsminga, nes yra vis dar yra didelių abejonių, ar dirbtiniu intelektu galima pasitikėti priimant etiškus sprendimus be žmogaus priežiūrosDar labiau nerimą kelia tai, tyčinis melas kai kurių dirbtinio intelekto platformų. Ar gali būti, kad dirbtinis intelektas išmoko „apsimesti“, jei nežino atsakymo?
Net ir geriausiu atveju yra pavojus protokoluose ir dirbtinio intelekto pagrindu sukurtuose planuose. Griežtas šių protokolų ir planų laikymasis bent kai kuriems žmonėms atims optimalią priežiūrą. Visiems vaistams ir gydymo būdams būdingi išskirtiniai atvejai (teigiami ir neigiami). Jei gydytojo pagrindinė pareiga yra banda ir populiacija, o ne individas, išskirtinių asmenų poreikių ignoravimas tiesiog nuvertinamas kaip „šalutinė žala“ vardan „bendrojo gėrio“. Tereikia pažvelgti į Covid patirtį, kad pamatytume, kokia didžiulė žala padaryta tokiomis aplinkybėmis.
Mes čia neatsidūrėme per naktį. Šios problemos ištakos prasidėjo prieš 25 metus, eufemizuojant „ekonomiškai efektyvią“ priežiūrą. Ji galėjo būti ekonomiškai efektyvi, tačiau lygiai taip pat galėjo reikšti, kad gydytojas nepakankamai kruopščiai ar susidomėjęs ieškojo alternatyvos. Pavyzdžiui, farmakogenetiniai tyrimai buvo atlikti jau daugelį metų ir gali patvirtinti, kad... kiekvienam pacientui parenkamas tinkamas vaistas ir dozė.Vis dėlto šių tyrimų panaudojimas yra ribotas, daugiausia dėl ekonomiškumo klausimas ir vaistų skiriančiųjų asmenų išsilavinimo stoka.
Iki Covid-19 eros buvo pereita prie vadinamosios „precizinės medicinos“, kai buvo pripažinta, kad optimaliai priežiūrai dažnai reikia individualizuotų gydymo planų. Tikslioji medicina buvo faktiškai nutraukta dėl masinės standartizacijos ir įgaliojimų Covid pandemijos metu. Dar reikia pamatyti, ar jis bus prikeltas.
Be to, griežtai laikantis protokolo, pagrįsto ankstesniais rezultatais arba dirbtinio intelekto režimo, sukurto naudojant mokymo rinkinį, teigiami nukrypėliai lieka nepripažinti. Pažanga apsiriboja tuo, kas veikė praeityje, o inovacijos yra slopinamos.
Gydytojai, slaugytojai ir visi sveikatos priežiūros specialistai moka didelę kainą, perduodami savo kritinio mąstymo įgūdžius išorės rangovams. Tačiau tai nublanksta, palyginti su kaina, kurią moka patys pacientai. Jei organizuota medicina negali arba nenori imtis konstruktyvios adaptacijos ir atsisakyti praeities taisyklių, kurios, regis, buvo sukurtos siekiant pasinaudoti didžiosiomis farmacijos kompanijomis ar kitais pašaliniais gydytojo ir paciento santykių suinteresuotaisiais asmenimis, laikymosi, visuomenė ir individai turi perimti savo likimo kontrolę ir daryti spaudimą, būtiną tobulėjimui.
Toli gražu ne vengtini dalykai – įvairovė, dviprasmybė ir išskirtinumai yra inovacijų ir optimali klinikinė priežiūra:
Daugelyje mūsų veiklos sričių tam tikras kintamumas, įskaitant matavimų kintamumą, yra neišvengiamas. Be matavimų kintamumo, turime ir chirurgo patirties, paciento fiziologijos, uždegiminio atsako kintamumą ir kt. kintamumą. Kad ir kaip norėtume kitaip, turime suprasti kintamumą ir nemanyti, kad vienintelis atsakymas yra jį sumažinti. Mūsų požiūris neturėtų būti toks, kad sukurtume tokią tvirtą sistemą, kuri niekada nesuges, bet kad sukurtume sistemą, kuri būtų pakankamai atspari, kad anksti atpažintų gedimus ir imtųsi reikiamų veiksmų eigai ištaisyti.
Panašus į verslo lyderiai, tiek akademinės, tiek klinikinės medicinos studentai privalo apimti variacija, dviprasmybė ir išskirtinės vertės kaip Galimybės ir neignoruoti jų ar nuolat reikalauti, kad jie būtų neutralizuoti
Trumpai tariant, medicina turi išmokti veikti VUCA aplinkoje (Nepastovumo, neapibrėžtumo, sudėtingumo ir dviprasmybių) pasaulyje, kaip ir verslasPripažinimas šios svarbos pradžia, tačiau tai turi būti plačiau skleidžiama ir įtraukta į klinikinių kompetencijų rinkinį kiekviename sveikatos priežiūros specialistų rengimo etape. Tik tada sveikatos priežiūros specialistai nustos bandyti sumažinti skirtumus ir dviprasmybes. Negalime jų tiesiog ignoruoti ir apsimesti, kad jų nėra. Turime matyti juose potencialias galimybes, kurias jie suteikia.
Įsivaizduokite, jei visuomenės sveikatos, akademinės medicinos ir medicinos organizacijų lyderiai būtų supratę šias sąvokas tamsiomis Didžiosios Covid katastrofos dienomis. Deja, jie to nesuprato. Net ir dabar medicinos įstaiga nesuprato savo kvailumo ir didelės kainos, kurią visuomenė ir toliau moka už savo sąmoningą aklumą. Štai Davido Bello neseniai parašyta puiki esė apie Brownstone. Amerikos pediatrų akademija: vaikų kasyba siekiant pelno.
Žmonija nusipelno geresnio nei tai!
