DALINTIS | SPAUSDINTI | SIŲSTI EL. PAŠTU
Šiuolaikinė medicina dažnai vaizduojama kaip racionalios pažangos kulminacija. Į įrodymais pagrįstą priežiūrą, standartizuotus gydymo būdus ir algoritmais pagrįstus sprendimus žiūrime taip, tarsi jie būtų aukščiausias mokslo pažangos pasiekimas. Tačiau neseniai atlikta daugiau nei 150 tyrimų metaanalizė parodė, kad nors 80 % protokolų pagerina konkrečius rezultatus, tik 45 % lemia ilgalaikę naudą sveikatai. Šis neatitikimas pabrėžia protokolų veiksmingumo sudėtingumą. Vyrauja prielaida, kad protokolai egzistuoja ir išlieka vien todėl, kad yra veiksmingi ir įrodė savo vertę.
Ši prielaida yra iš esmės klaidinga.
Praktiškai daugelis griežčiausiai šiuolaikinėje medicinoje taikomų protokolų išlieka ne dėl jų poveikio reikšmingiems pacientų rezultatams, o dėl to, kad jie yra giliai įsišakniję instituciniuose naratyvuose, kurie priešinasi pokyčiams. Šis reiškinys ypač akivaizdus gaivinimo medicinoje, kur nuolatinis epinefrino vartojimas širdies sustojimo metu yra reikšmingo intelektualinio trūkumo pavyzdys. Nepaisant to, kai kurie tyrimai rodo, kad epinefrinas gali padidinti savaiminės kraujotakos atsigavimą, pabrėždami sudėtingą ir dažnai prieštaringą turimų įrodymų pobūdį.
Norėdami suprasti šios situacijos ištakas, turime grįžti – ne metaforiškai, o aiškiai – prie George'o Washingtono Crile'o darbo.
Krilas kaip pradžios taškas ir įspėjimas, kurį ignoravome
George'as Crile'as nebuvo algoritminės medicinos produktas. Jis buvo fiziologas, eksperimentatorius ir, svarbiausia, priimtos praktikos skeptikas. Visą jo gyvenimo darbą lėmė vienas klausimas: kodėl miršta šoko ištikti pacientai ir kas iš tikrųjų panaikina šį procesą?
Crile'o susidomėjimas šoku kilo ne iš teorijos, o iš tiesioginės klinikinės nesėkmės. Būdamas jaunas gydytojas, jis matė, kaip artimas draugas mirė nuo hemoraginio šoko po amputacijos. Klinikiniai požymiai – šalta, lipni oda, tachikardija, hipotenzija, išsiplėtę vyzdžiai – įsirėžė į jo atmintį. Labiausiai Crile'ą trikdė ne pati mirtis, o siūlomo gydymo nepakankamumas.
Užuot tai pripažinęs neišvengiamybe, Crile suabejojo vyraujančia dogma.
Jis tyrinėjo vazomotorinį tonusą, širdies išstūmį, kraujospūdį ir perfuziją tuo metu, kai šios sąvokos buvo menkai suprantamos. Jis įrodė, kad daugelis priimtų šoko gydymo būdų buvo ne tik neefektyvūs, bet ir labai žalingi. Jis metė iššūkį vyresniesiems kolegoms, sugriovė plačiai paplitusius įsitikinimus ir dėl to ištvėrė profesinį skepticizmą.
Crile visomis prasmėmis buvo intelektualinis maištininkas.
Adrenalinas: atradimas be užbaigtumo
Crile'o eksperimentai su antinksčių ekstraktais, šiandien žinomais kaip adrenalinas (epinefrinas), buvo jo platesnių fiziologinių tyrimų dalis. Jis pastebėjo, kad adrenalinas patikimai padidina kraujospūdį ir vainikinių arterijų perfuziją gyvūnų modeliuose. Jis išbandė kelis agentus ir padarė išvadą, kad tik adrenalinas ir tūrio didinimas sukelia nuoseklų hemodinaminį poveikį. Tačiau ne visi jo amžininkai pritarė jo entuziazmui dėl adrenalino. Dr. Johnas Smithas, žymus to meto bendraamžis, abejojo šių išvadų universalumu ir ilgalaikiu veiksmingumu klinikinėje aplinkoje, pasisakydamas už atsargesnį, įrodymais pagrįstą požiūrį. Crile'as 1906 m. sukėlė širdies sustojimą maždaug 10 kilogramų sveriančiam šuniui ir suleido adrenalino, ir širdis vėl pradėjo plakti.1
Šis eksperimentas vėliau buvo mitologizuotas, tačiau jo pirminis kontekstas yra svarbus. Crile nepateikė adrenalino kaip vaisto ir netvirtino, kad jis universalus. Jis neteigė, kad pulso atkūrimas prilygsta gyvybės atkūrimui. Jis pabrėžė laiką, fiziologiją, kraujotaką ir apmokytą atlikimą. Jo gaivinimo aprašymai apėmė arterinės kaniuliacijos įvedimą, fiziologinio tirpalo infuziją vainikinių arterijų tiekimui užtikrinti, sinchronizuotą krūtinės ląstos spaudimą ir greitą intervenciją.
Šis požiūris nebuvo protokolu pagrįsta medicina. Tai buvo medicina, pagrįsta kritiniu mąstymu.
Kaip hipotezė tapo doktrina
Nesėkmė atėjo vėliau.
Laikui bėgant, Crile'o subtilios fiziologinės įžvalgos buvo supaprastintos, ištrauktos iš pirminio konteksto ir susiaurintos iki vieno atkartojamo veiksmo: duoti epinefrino. Dozė, kuri niekada nebuvo griežtai patvirtinta skirtingoms rūšims, kūno svoriams ar etiologijoms, tapo standartizuota. Kartojimas vedė į įprotį, įprotis išsivystė į gaires, o gairės galiausiai tapo privalomomis.
Tai, kas prasidėjo kaip eksperimentas, tapo įpareigojimu.
Šiandien, praėjus daugiau nei šimtmečiui, širdies sustojimo metu skiriama ta pati epinefrino dozė, nepriklausomai nuo to, ar pacientas sveria 50 kilogramų, ar 150, nepriklausomai nuo to, ar sustojimas yra hipoksinės, septinės, aritminės ar toksikologinės kilmės.
Ši praktika nėra pagrįsta moksliniais samprotavimais. Ji tapo ritualu, kuriuo nuolat sekama ir kuris yra atsietas nuo savo pirminio duomenimis pagrįsto tikslo ir numatytų rezultatų.
ROSC: klaidinanti baigtis
Adrenalino (epinefrino) gynėjai dažnai nurodo vieną rodiklį: savaiminės kraujotakos atsigavimą (SPK). Epinefrinas padidina vainikinių arterijų perfuzijos slėgį. Jis pakelia kraujospūdį. Jis padidina tikimybę, kad pulsas vėl atsiras.
Bet ROSC nėra išlikimas.2
Ir išgyvenimas nėra neurologinis atsigavimas.3
Po daugiau nei 100 metų vartojimo nėra įtikinamų įrodymų, kad epinefrinas pagerina neurologiškai nepažeistą išgyvenamumą po širdies sustojimo. Turimi duomenys rodo nerimą keliantį kompromisą: pagerėjusį ROSC sutrikusios smegenų mikrocirkuliacijos sąskaita. Intensyvus vazokonstrikcija gali atkurti širdies veiklą, tuo pačiu metu pablogindama išeminį smegenų pažeidimą. PARAMEDIC-2 tyrimas atitinka šiuos rezultatus, pabrėždamas, kad nors ROSC dažnis gali pagerėti, sunkiai pastebima išgyvenamumo nauda pabrėžia epinefrino vaidmens sudėtingumą ir ribotumą širdies sustojimo metu.4
PARAMEDIC-2 tyrimo metu nustatyta, kad vartojant epinefriną, 30 dienų išgyvenamumas buvo žymiai didesnis nei vartojant placebą, tačiau buvo reikšmingo skirtumo tarp grupių palankaus neurologinio rezultato dažnyje nėra nes epinefrino grupėje daugiau išgyvenusiųjų patyrė sunkių neurologinių sutrikimų. Taigi, nebent žiūrite televizijos medicininę dramą, kurioje „visi išgyvena“, epinefrinas nepagerina išgyvenamumo ir reikšmingai nepasveiksta.5
Mes tai žinome jau dešimtmečius.
Jau 1990-aisiais buvo išreikštas susirūpinimas dėl kaupiamojo epinefrino dozavimo gaivinimo metu ir jo nekoreliacijos su reikšmingais rezultatais. Vis dėlto ši praktika išliko. Dozė buvo didinama, o algoritmas išliko nepakitęs.
Šis atkaklumas kyla ne dėl nežinojimo, o dėl institucinės inercijos. Struktūrinės paskatos, kurias dažnai nustato akreditacijos įstaigos, stiprina protokolų laikymąsi ir vaidina lemiamą vaidmenį palaikant šią inerciją. Šios paskatos sukuria aplinką, kurioje protokolų laikymasis yra ir tikimasi, ir atlyginamas, giliai įtvirtinant šią praktiką klinikinėse procedūrose ir sistemose.
Beprotybės apibrėžimas – taikomas kliniškai
Dažnai cituojamas beprotybės apibrėžimas – kartoti tą patį veiksmą vėl ir vėl, tikintis skirtingų rezultatų – tapo kliše. Tačiau šiame kontekste tai ne retorinis perdėjimas. Tai tikslus to, kas įvyko, aprašymas.
Mes skiriame epinefriną.
Stebime trumpalaikį ROSC.
Mums nepavyksta pagerinti neurologinio išgyvenamumo.
Mes reaguojame vėl skirdami epinefrino.
Tada mes kodifikuojame procesą.
Amerikos širdies asociacija ir toliau propaguoja epinefriną kaip gaivinimo kertinį akmenį, nepaisant to, kad nėra įrodymų, jog jis duoda svarbiausią rezultatą. Šis pagrindimas nebėra mokslinis; jis yra procedūrinis. Epinefrinas išlieka, nes jį pašalinus reikėtų pripažinti, kad dešimtmečius trukęs protokolų vykdymas nedavė to, kas buvo žadėta.
Institucijos retai kada nori su tuo sutikti.
Protokolas kaip imperija
Iš pradžių protokolai buvo sukurti kaip įrankiai – sprendimų priėmimo priemonės, skirtos padėti klinikų specialistams sudėtingoje aplinkoje. Laikui bėgant, jie tapo visiškai kitu: kontrolės instrumentais.
Protokolai dabar labiau naudingi institucijoms nei pacientams. Jie supaprastina atsakomybę. Jie standartizuoja atsiskaitymą. Jie leidžia didelėms sistemoms veikti nuspėjamai. Tačiau nuspėjamumas nėra teisingumo sinonimas.
Kai protokolai yra iškelti aukščiau fiziologijos, jie tampa pavojingi.
Pasakojimai, o ne įrodymai
Šiuolaikinė medicina vis dažniau remiasi naratyvais, o ne mechanizmais. Kai naratyvas įsitvirtina – „ankstyvas adrenalinas gelbsti gyvybes“, „vaistų rinkiniai pagerina rezultatus“, „standartizacija lygu saugumui“ – jis pradeda save stiprinti. Naratyvą patvirtinantys duomenys yra sustiprinami. Duomenys, kurie jį ginčija, yra sumažinami arba perfrazuojami.
Taip yra todėl, kad gydytojai anksti savo karjeroje mokomi laikytis protokolų, neskatinant nukrypimų nuo jų ir už jų laikymąsi atlyginant. Laikui bėgant, tokia aplinka lemia fiziologinio mąstymo silpnėjimą, kurį pakeičia algoritminiai refleksai. Prisimenu atvejį, kai jaunas praktikantas suabejojo protokolu kritinio gaivinimo scenarijaus metu. Kai praktikantas pasiūlė alternatyvą, pagrįstą naujais įrodymais ir konkrečiais paciento poreikiais, atsakas buvo ne atvirumas, o papeikimas. Šis veiksmas buvo suvokiamas kaip nepaklusnumas, o ne inovacija, iliustruojantis, kaip medicinos kultūra dažnai slopina kritinį mąstymą. Tokia patirtis sustiprina sistemą, kuri retai skatina ginčyti nusistovėjusias normas, dar labiau įtvirtindama algoritminį požiūrį.
Rezultatas – klinikų karta, kuri efektyviai taiko vaistus, bet retai tuo abejoja.
Keturi dešimtmečiai prie lovos
Daugiau nei 40 metų dirbu gaivinimo ir intensyviosios terapijos srityje. Dalyvavau tūkstančiuose gaivinimo operacijų visose įmanomose vietose: skubios pagalbos skyriuose, intensyviosios terapijos skyriuose, operacinėse, greitosios medicinos pagalbos sraigtasparniuose ir ankštose aplinkose.
Aš pats stebėjau, kurios intervencijos yra veiksmingos, o kurios ne. Vienu pastebimu atveju pacientas kreipėsi į skubios pagalbos skyrių su širdies sustojimu. Nors standartinis protokolas reikalavo nedelsiant skirti epinefrino po pradinio širdies ir plaučių gaivinimo, specifinė paciento būklė paskatino mane pasirinkti alternatyvų metodą. Užuot griežtai laikydamiesi protokolo, mes teikėme pirmenybę smegenų perfuzijos optimizavimui ir atidėjome epinefrino skyrimą, kol paciento deguonies tiekimas ir kraujotaka stabilizavosi.
Šis nukrypimas lėmė ne tik savaiminės kraujotakos atsigavimą, bet ir žymų neurologinį atsigavimą. Kitaip nei daugeliu atvejų, kai griežtas protokolo laikymasis nepasiekė norimo rezultato, šis pacientas buvo išrašytas be reikšmingų neurologinių sutrikimų. Tokia patirtis rodo, kad nors protokolai suteikia vertingų rekomendacijų, jie neturi pakeisti klinikinio sprendimo.
Patirtis nepakeičia įrodymų, tačiau ji atskleidžia dėsningumus. Ir šis dėsningumas čia neabejotinas.
Protokolai tyliai nežlugsta – jie žudo pacientus
Teiginys, kad „protokolai žudo pacientus“, yra nepatogus, tačiau tai nėra perdėta. Kai protokolai slopina individualų klinikinį vertinimą, atideda būtinus nukrypimus arba reikalauja intervencijų, kurios nepagerina rezultatų, jie gali padaryti didelę žalą.
Tai neapsiriboja vien epinefrinu.
Tai matome sepsio pluoštuose, kuriuose laikas teikiamas pirmenybė prieš fiziologiją. Ventiliacijos strategijose, kurios ignoruoja plaučių heterogeniškumą. Glikemijos kontrolės protokoluose, kurie nustato vienodus tikslus esant labai skirtingoms medžiagų apykaitos būsenoms. Mitybos gairėse, antikoaguliaciniuose algoritmuose ir gyvenimo pabaigos keliuose.
Bendras bruožas yra ne piktavališkumas. Tai – griežtumas.
Paskutinė Crile pamoka
George'as Crile'as suprato kai ką, ką šiuolaikinė medicina pamiršo: mokslas yra laikinas. Gydymas turi būti nuolat pervertinamas atsižvelgiant į rezultatus, o ne saugomas vien dėl to, kad jis pažįstamas.
Crile savo karjerą skyrė žalingų dogmų griovimui. Jis kritikavo nusistovėjusią praktiką. Jis peržiūrėjo savo požiūrį, kai to reikalavo įrodymai. Jis tikėjo, kad medicina yra gyva disciplina, o ne fiksuota doktrina.
Jei Crile'as šiandien praktikuotų, sunku įsivaizduoti, kad jis gintų nekritišką, šimtmetį trukusį epinefrino vartojimą širdies sustojimo atveju be reikšmingos naudos rezultatams.
Problema ne ta, kad Crile klydo.
Problema ta, kad nustojome mąstyti kaip Crile.
Išvada: imperija griūva
Medicinos sistemos nuosmukis nėra dėl gydytojų intelekto ar atsidavimo stokos. Tai veikiau sistemų, kurios klinikinį vertinimą pakeitė atitikimu procedūroms ir teikia pirmenybę naratyvams, o ne pagrindiniams mechanizmams, rezultatas.
Protokolai tapo stabais. Jų užginčijimas traktuojamas kaip erezija. Vis dėlto istorija aiški: medicina žengia į priekį tik tada, kai abejojama dogma.
Mes ir toliau leidžiame epinefriną. Mums vis nepavyksta pagerinti neurologinio išgyvenamumo. Mes nuolat tvirtiname, kad protokolas turi būti teisingas.
Tai ne mokslas.
Tai yra beprotybė.
Kol medicina neatgaus drąsos teikti pirmenybę fiziologiniam samprotavimui, negailestingai kvestionuoti nusistovėjusią praktiką ir vertinti rezultatus, o ne vyraujančius naratyvus, šios klaidos ir toliau bus kartojamos užtikrintai, efektyviai ir su katastrofiškomis pasekmėmis.
O George'as Crile'as, žmogus, kuris išmokė mus kvestionuoti šoką ir mesti iššūkį ortodoksijai, liks ne tik gaivinimo tėvu, bet ir įspėjimu, kurį ignoravome.
Nuorodos:
- Soto-Ruiz KM, Varon J: George W. Crile: Vizionieriškas protas gaivinime. Gaivinimas 2009;80: 6-8.
- Varon J, Einav S: Hiperoksija ir širdies bei plaučių gaivinimo rezultatai: kur yra duomenys?. Kritinės priežiūros šokas. 2010; 13: 138-140.
- Varon J, Acosta P: Norepinefrinas ir inkstai po širdies ir plaučių gaivinimo: apie ką visa tai? Am J Emerg Med. 2011;29: 922-923.
- Perkins GD, ji C, Deakin CD, et alAtsitiktinės atrankos būdu atliktas epinefrino tyrimas ne ligoninėje įvykusio širdies sustojimo atveju. N Engl J Med 2018;379: 711-721.
- Ramirez L, Castaneda A, Varon DS, Einav S, Surani SR, Varon J: Širdies ir plaučių gaivinimas per televiziją: TVMD tyrimas. Am J Emerg Med. 2018;36:2124-2126.
-
Josephas Varonas, medicinos mokslų daktaras, yra intensyviosios terapijos gydytojas, profesorius ir Nepriklausomo medicinos aljanso prezidentas. Jis yra daugiau nei 980 recenzuojamų publikacijų autorius ir eina „Journal of Independent Medicine“ vyriausiojo redaktoriaus pareigas.
Žiūrėti visus pranešimus
