DALINTIS | SPAUSDINTI | SIŲSTI EL. PAŠTU
Mes gyvename tarp Didysis etinis žlugimas...Per pastaruosius ketverius metus medicina mus nuvylė. Tačiau ši nesėkmė buvo daug platesnės nesėkmės dalis: mokslas mus nuvylė. Vyriausybė mus nuvylė. Akademinė bendruomenė mus nuvylė. Verslas mus nuvylė. Ir taip, net daugelis mūsų dvasinių lyderių mus nuvylė. Visi jie atsisakė kritinio mąstymo ir moralinės atsakomybės iki tokio lygio, kokio nematėme per pastaruosius 80 metų. Visi buvo „iš esmės transformuoti“ į postmodernistines savo buvusio „aš“ karikatūras. „Tiesa“ tapo reliatyviu terminu. Atrodo, kad viskas buvo redukuota iki ideologijos.
Kaip mes čia atsidūrėme? Sudėtingumo teorijoje yra prieštaringai vertinama ir, tiesą sakant, dažnai neteisingai suprantama sąvoka. Retrospektyvus nuoseklumasDažnai teigiama, kad tai yra klaidingas supratimas. neišvengiamumas sprendimų baigties tam tikru momentu vingio taškai Sudėtingoje adaptyvioje sistemoje. Matematiškai kalbant, lūžio taškas yra ta vieta, kur funkcijos grafikas keičia įgaubtumą.
Mano supratimu, nėra abejonių, kad socialinių pokyčių ištakas iš tiesų galima atsekti veiksmuose, atliktuose tam tikrais kritiniais laiko momentais. Tie, kurie kritikuoja retrospektyvų koherenciją, paradoksaliai laikosi požiūrio, kad kadangi ji negali ateityje viskas klostysis taip pat, turėtume tiesiog nekreipti į tai dėmesio gali labai gerai taip padaryti!
Futbolo treneriai žino, kad tam tikri žaidimo būdai gerai veikia prieš tam tikras gynybos formacijas ir atitinkamai skiria veiksmų planus. Jie ne visada gali būti teisingi, bet dažnai taip yra. Jie atnaujina savo sprendimus, remdamiesi besikeičiančia kiekvienos priešininkų komandos patirtimi ir žiniomis. Techninė investicinių priemonių kainų judėjimo analizė daro tą patį. Jie ne visada yra teisūs, bet nemažai kartų jie yra. kol situacija yra tokia, Sudėtinga sritis, kurioje priežastis ir pasekmė vis dar veikia. Kai situacija įsitvirtina Chaotiška sritis, kurioje priežastis ir pasekmė nebėra racionaliai susijusios, visos lažybos atšauktos. Būtų kvaila neapsvarstyti panašios strategijos socialiniuose veiksmuose.
Išsamus visų elementų, kurie susidėjo į vieną Tobula postmodernizmo audra Didžiojo etinio žlugimo sukūrimas nepatenka į šio rašinio taikymo sritį. Leiskite man tik trumpai apžvelgti kai kuriuos medicinos ir sveikatos priežiūros lūžio taškus, kurių liudininku ir dalyviu buvau aš.
Žvelgiant atgal, šie lūžio taškai lėmė sistemingą to, ką aš vadinsiu Medicininė pilietybė. Šį terminą pasirinkau todėl, kad jis atspindi didesnį pilietiškumo pokytį, aprašytą įžvalgiame Viktoro Daviso Hansono darbe, Mirštantis pilietis: kaip progresyvus elitas, gentis ir globalizacija griauna Amerikos idėją taip pat Hillsdale koledžo internetinį kursą, Amerikos pilietybė ir jos mažėjimas.
Prasidėjus pilietybės nuvertinimui, tai yra ir sukelti bei poveikisTai tarsi termobranduolinė reakcija, pasiekianti kritinį lygį. Ji minta pati savimi ir, jei nėra jokio moduliuojančio įsikišimo, stiprėja.
Taigi, kas yra „medicininė pilietybė“? Hansonas apibūdina pilietį kaip asmenį, galintį nustatyti:
- Įstatymai, pagal kuriuos jie gyvena
- Kaip tie įstatymai vykdomi
- Pagrindinė visuomenės ekonominė, socialinė ir politinė struktūra
Jis atsirado Graikijos miestuose-valstybėse, kurios atsirado po šimtmečių. Pirmasis tamsos amžius kuris atsirado dėl Mikėnų bronzos amžiaus griūties 1177 m. pr. Kr. Miesto-valstybės stabilumas Polis, buvo pasiekta pasitelkus radikalią pilietybės idėją. Kad būtų sėkminga, piliečiams buvo suteikta:
- Privačios nuosavybės apsauga
- Tribalizmo sumažėjimas
- Lygi apsauga pagal įstatymą
- Aiškios ribos
- Po lygiai dalijamų teisių ir pareigų rinkinys
Romėnai šią sistemą kūrė pridėdami keletą kontrolės ir atsvarų mechanizmų, kad išspręstų Graikijoje pastebėtas problemas, tokias kaip:
- Galios kaupimas per mažame skaičiuje rankų
- Potenciali daugumos tironija
Jie įdiegė kontrolės ir pusiausvyros sistemą, o pilietybės samprata Respublikos laikais išliko stabili šimtmečius. Labai svarbu buvo stiprios ir gyvybingos viduriniosios klasės – mezojų – egzistavimas. or Viduriniai. Turtingieji gali pernelyg atitrūkti nuo bendruomenės reikalų ir savo tikslais sugadinti sistemą. Vargšai gali tapti pernelyg priklausomi nuo turtingųjų ar valstybės ir prarasti paskatą bendradarbiauti bendrojo gėrio labui.
Sistema pradėjo irti 5 amžiuje.th amžiuje, praradus lygią teisinę apsaugą, erozijos metu viduriniajai klasei, sunaikinus veiksmingas sienas ir praradus kontrolės bei atsvarų sistemą, grįžtant prie tribalizmo.
Hansonas teigia, kad būtent tai šiandien matome Jungtinėse Valstijose ir kad tai sumenkino pilietybės vertę. Tai vaizdžiai matyti iš visiško sienų saugumo praradimo, pirmenybės teikimo ne piliečiams daugelyje ekonominių programų, viduriniosios klasės ekonominio sunaikinimo ir dėmesio „įvairovei, lygybei ir įtraukčiai“. Jungtinių Valstijų, kaip „lydymosi katilo“, koncepcija laikoma žeminanti. Lygybė pagal įstatymą yra diskriminacija. Meritokratija buvo pakeista teisėmis. Visa tai siejama su sumenkusia pilietybės verte.
Labai realia prasme, medicinos praktika nuėjo labai panašiu keliu. Kai 1981 m. baigiau stažuotę, su didele viltimi ir entuziazmu pradėjau individualią privačią okuloplastinės ir orbitinės chirurgijos praktiką Milvokyje. Buvau pirmasis oftalmologijos subspecialistas šiame regione.
1981 m. privačios praktikos atidarymas arba prisijungimas prie mažos praktikos grupės buvo norma. Tačiau horizonte pasirodė ženklų, kad viskas tuoj pasikeis. Johnas Geymanas iš Vašingtono universiteto Šeimos medicinos katedros paskelbė savo požiūrį į medicinos praktikos ateitį Jungtinėse Valstijose. Savo straipsnį jis pradėjo cituodamas kalbą „Medicinos praktika 1990 m.“, kurią 1966 m. per „Owl“ klubo banketą pasakė Oscaras Creechas, Tulane universiteto medicinos mokyklos dekanas. čia:
Privati medicinos praktika tokia, kokią mes ją žinome, nebeegzistuos. Gydytojai bus medicinos centro komplekso darbuotojai, dirbantys visą darbo dieną ir teiks visapusišką medicininę priežiūrą bendruomenės gyventojams, pageidautina už metinį mokestį, bet galbūt kaip federalinės vyriausybės darbuotojai... Medicina bus praktikuojama konvejerio principu... [Gydytojai] nebesirūpins įprastine medicinos praktika, kurią atliks kiti, turintys labiau profesinio išsilavinimo išsilavinimą.
Dr. Creech buvo nepaprastai įžvalgus…
Savo diskusijoje dr. Geymanas pažymėjo, kad 1981 m.
Bendra organizuotos medicinos ir medicininio švietimo pozicija yra pirmenybė atvirai sistemai ir reguliavimo kontrolės vengimas.
Kita vertus, jis pritarė reguliavimo pastangoms kontroliuoti specializuotų medicinos studentų pasirinkimus. Kaip pirminės sveikatos priežiūros gydytojas, jis pagrįstai ar neteisingai manė, kad medicinoje reikia gerokai sustiprinti pirminės sveikatos priežiūros darbuotojų skaičių. Tačiau jis priešinosi slaugytojų praktikų, dirbančių be pirminės sveikatos priežiūros gydytojo priežiūros, daromoms pažangoms.
Abu gydytojai keistai sugebėjo numatyti ateitį, tačiau 1981 m. jų, kaip gydytojo, sėkmę kontroliavo 3 AGebėjimai, prieinamumas ir draugiškumas, ir aš uoliai kūriau praktiką atitinkamai. Ieškojau bendradarbiavimo galimybių ir puoselėjau ryšius. Galėjau nukreipti pacientus pas žmones, kurie, mano asmeniniu vertinimu, galėjo jiems suteikti geriausią priežiūrą.
Ligoninės konkuravo dėl gydytojų, nes gydytojas kontroliavo pacientąTurėjome gydytojų poilsio kambarį, gydytojų valgomąjį kavinėje. Reguliariai rengdavome mėnesinius skyriaus susirinkimus, kas ketvirtį – darbuotojų susirinkimus ir didžiulį metinį susirinkimą. Nors kai kurie gali juos kritikuoti kaip „elitistinius“, jų puoselėjamas kolegialumas ir galimybė neoficialiai megzti ryšius bei konsultuotis prie šaligatvio buvo labai naudingi visiems, ypač pacientams.
Mano įsipareigojimas būti prieinamam ir užmegzti ryšius atvėrė duris į medicinos politiką ir organizuotą mediciną. Buvau kelių medicinos draugijų narys ir, kai manęs paprašydavo atlikti darbą, sunkiai atsisakydavau. Tai lėmė skiriamas ir renkamas pareigas ligoninės personale ir medicinos organizacijose. Pradėjau lankytis „susitikime“ ir turėjau galimybę pažvelgti į sistemos veikimą iš vidaus. Kuo daugiau mačiau, tuo mažiau ji man patiko.
Ligoninės pusėje veikė griaunanti ligoninės administracijos įtaka. Organizacinės medicinos pusėje – viliojanti valdžios įtaka. Metų metus to nesuvokiau, bet asmeniniame lygmenyje mane po truputį traukė tolyn nuo... Medicininis MezoiIr visos profesijos lygmeniu panašus erozijos Medicininis Mezoi vyko.
Tačiau keletą metų viskas buvo puiku. Pirmaisiais metais turėjau „dirbti“ kituose biuruose, kad sudurčiau galą su galu, bet mano privati praktika klestėjo. Uždirbau patogiai ir galėjau teikti nuolaidas (kartais nemokamai) tiems, kuriems jos reikėjo. Tęsiau savanorišką Viskonsino universiteto dėstymą ir finansavau savo akademinius interesus iš savo praktikos. Buvau tapęs medicininiu atitikmeniu... Hoplite, Graikijos miesto-valstybės viduriniosios klasės pilietis-kareivis!
Ligoninėje turėjome surinkimo atitikmenį PolisVeikiau vadovaudamasis principais Autonomija, meistriškumas ir tikslas, kuriuos po 25 metų Danielis Pinkas savo meistriškoje knygoje apibūdino kaip pagrindinius žmogaus veiklos motyvatorius, Drive: stulbinanti tiesa apie tai, kas mus motyvuoja.
Tačiau bėdos jau buvo horizonte. 1981 m.sveikatos priežiūros išlaidos sudarė 9.2 % BVP, palyginti su 8.9 % ankstesniais metais. Iki 1990 m. jis siekė 12.1 %. Devintajame dešimtmetyje padidėjo sveikatos priežiūros išlaidos ir sumažėjo darbdavių finansuojamu sveikatos draudimu apdraustų žmonių procentas. Medicina keitėsi reaguodama į šiuos vaistų kainų ir jų apmokėjimo būdų pokyčius. Rinkoje pasirodė pirmoji HMO banga, ir gydytojų baimės bei godumo derinys ėmė trikdyti padėtį. Tapo aišku, kad gydytojai nebekontroliavo paciento, nes draudimo planai darbdaviams siūlė išankstinio mokėjimo galimybes, fiksuodami nurodymus, kurių pacientas buvo priverstas laikytis.
Verslios ligoninės pirmiausia užvaldė pirminės sveikatos priežiūros gydytojus, siūlydamos jiems paskatas, pavyzdžiui, samdyti hospitalistus, kad šie rūpintųsi jų pacientais. Dėl tokio augimo ir ligoninių konsolidacijos į didelius konglomeratus ir draudimo tinklus gydytojai nebebuvo pacientų įėjimo taškas. Kai pirminės sveikatos priežiūros gydytojai buvo įtraukti, specialistai tapo praktiškai priklausomi nuo šių tinklų.
Geriausios Medicininis Mezoi beveik per naktį išgaravo. Ligoninės personalas nebebuvo nepriklausomas. Medicinos personalo pareigūnai tapo tik figūromis ir samdė vyriausiuosius gydytojus, kurie perėmė tikrąją valdymo galią. Modelis Romos respublika buvo baigta. Dabar buvo Romos imperija. Buvo dvi gydytojų klasės: keli elito nariai bajorija kurie buvo tinklų dalis ir baudžiauninkų kurie darė tai, kas jiems buvo liepta.
Nesupraskite manęs klaidingai. Gydytojai vis dar labai gerai užsidirbdavo, bet didžiąja dalimi motyvatoriai, kuriuos apibūdino Danas Pinkas, Autonomija, meistriškumas ir tikslas, buvo sistemingai šalinami iš vaizdo. Liko tik finansinis atlygis, ir jis priklausė nuo gydytojo samdytojų malonės. Gydytojai, kurie manė, kad jų patirtis apsaugos juos nuo šių pokyčių, patyrė šoką, kai juos nukreipę šaltiniai pasakė, kad jie nebegali naudotis jų paslaugomis, nes turi samdomą gydytoją, kuris gali „padaryti tą patį“.
Žinoma, tai buvo klaida. Jie iš tiesų galėjo turėti dirbantį gydytoją, kurio pareigybės aprašymas buvo toks pat, tačiau jų patirtis galėjo būti tokia pati, o patirtis – ne. Bet tai iš tiesų nesvarbu. Viena iš devalvacijos pasekmių Meistriškumas buvo nuomonė, kad visi „paslaugų teikėjai“, nesvarbu, ar tai slaugytojai, technikai ar gydytojai, yra vienodi. Jie buvo tarsi elektra, kurią administratorius galėtų įjungti į sieną, kad gautų elektrą. Sveikatos priežiūros specialistai staiga tapo pasyvu, o ne turtu! Pamenu, kaip ligoninių tinklo kardiologijos „linijos“ administratorius konferencijoje iš tikrųjų paaiškino: „Būčiau gavęs pelno, jei ne ####apmokyti gydytojai!“
Įsivaizduokite, jei panaši paradigma būtų taikoma teisininkams ar buhalteriams. Įsivaizduokite, jei visa apimanti „Svetingumo taryba“ priverstų visus restoranus už bendrą „patiekalą“ imti tą patį mokestį arba jei visiems viešbučių apgyvendinimams būtų kompensuojamos vienodos išlaidos, neatsižvelgiant į patogumus. Žinoma, to niekada nebūtų. Vartotojas niekada to netoleruotų. Tačiau sveikatos priežiūros srityje tai yra taisyklė, iš dalies dėl to, kad sunku pamatyti „produktą“.
Na, bent jau sustabdėme nekontroliuojamai didėjusias sveikatos priežiūros išlaidas, tiesa? Ne! 2020 m. BVP dalis, skirta sveikatos priežiūrai, išaugo iki 19.5 %. Tai 56 % padidėjimas, palyginti su 1981 m.! Ar tuo pačiu metu 56 % padidėjo pacientų pasitenkinimas? 56 % padidėjo pasitenkinimas ar 56 % pagerėjo sveikata?
Nebuvau apsaugotas nuo šių titaniškų pokyčių. Pastebėjau, kad dirbu sunkiau už mažesnį atlygį. Didžiąją dalį savo darbo skyriau traumą patyrusiems pacientams, kurie dažnai neturėjo draudimo. Anksčiau, kai už savo planinius pacientus gaudavau gerą atlygį, galėjau susidoroti su šiuo nuostoliu, bet dabar tai daryti tapo beveik neįmanoma.
Dar blogiau, kadangi dauguma mano kolegų nustojo atsiliepti į skubios pagalbos iškvietimus, visos šios traumų bylos teko man. Turėjau atšaukti planiškai apmokamus pacientus, kad atsirastų vietos operuoti tuos, kurie visiškai neturėjo draudimo. Tai tapo nebepakeliama, todėl priėmiau oftalmologijos profesoriaus pareigas medicinos mokykloje, kurios leido man tęsti aktyvią praktiką, kol disko išvarža nutraukė mano, kaip chirurgo, karjerą dėl dominuojančios rankos tirpimo ir silpnumo.
Vis dar buvo gydytojų, galinčių kontroliuoti savo likimą, salelių, tačiau jie buvo priversti atsisakyti klasikinės profesijos – rūpintis sergančiais pacientais. Daugelis medicinos specialistų pradėjo teikti paslaugas Konsjeržo priežiūra ...kuriuos jie teikė priežiūrą už mėnesinį mokestį. Kadangi tai buvo tik vizitai pas gydytoją, jiems nekilo katastrofiškos priežiūros ar operacijų ligoninėje rizika. Mano paties srityje – okuloplastinėje ir orbitinėje chirurgijoje – geriausi ir protingiausi specialistai padarė dramatišką poslinkį estetikos srityje. Kosmetinė chirurgija, užpildai ir dantų didinimas tapo svarbesne jų paslaugų dalimi, ypač jei jie norėjo likti laisvi nuo darbo ligoninėje, klinikoje ar tinkle.
Iki 2020 m. scena buvo visiškai paruošta Didysis etinis žlugimasCovid, o dar tiksliau – mūsų atsakas į jį, pastūmėjo sistemą į bedugnę. Dauguma gydytojų, kurie iš tikrųjų rūpinosi sergančiais pacientais, buvo tiesiogiai įdarbinti administratorių klasės arba buvo priversti paklusti jos nurodymams. Medicininis Mezoi egzistavo tik atmintyje, ir daugelis naujesnių gydytojų to apskritai nebuvo patyrę! Medicininis Mezoi, kurie praeityje galbūt sugebėjo įnešti į vaizdą racionalumo, susidūrė su vieningu didžiosios farmacijos, didžiosios vyriausybės ir seniai užgrobtos didžiosios organizuotos medicinos frontu.
Gydytojai dabar pakluso savo vyriausiųjų gydytojų arba dekanų nurodymams, nes nuo to priklausė jų pragyvenimas. Kognityvinis disonansas trukdė net manyti, kad vyriausybės diktatai nėra pagrįsti faktais. Tie, kurie nesutiko, buvo sutriuškinti veiksmais, savo profesiniu griežtumu primenančiais Romos atsaką į... Spartako vergų sukilimas.
Šios situacijos panaikinimas ar net jos sušvelninimas bus milžiniška užduotis. Kaip ir šios pabaisos sukūrimas užtruko metus ir daugiausia lėmė vyriausybės nustatytas reguliavimas, taip ir sprendimas užtruks. Pakeisti vieną šio dalyko dalį... Sudėtinga adaptyvi sistema greičiausiai paveiks kitus. Nenumatytos pasekmės gali pabloginti padėtį. Tam reikės sutelktų gydytojų, slaugytojų, medicinos ir slaugos pedagogų, ligoninių administratorių, sveikatos politikos ekspertų, ekonomistų ir kt. pastangų.
VISIEMS reikės suprasti sudėtingumas ir ne tik vertinti tai kaip Sudėtingas problemą. Jiems reikės pažvelgti į visą problemą, o ne tik į ją žiūrėti iš savo siauros perspektyvos. Jie turi suprasti, kad teisingo klausimo uždavimas yra toks pat svarbus, kaip ir teisingo atsakymo radimas. Per dažnai mes elgėmės pagal teisingą atsakymą į neteisingą problemą ir taip pabloginome situaciją.
Tačiau vienas dalykas yra tikras: pirma, vyriausybės remiamas įvedimas įvairovę, teisingumą ir įtrauktį turi būti pašalintas. Kaip Viktoras Davisas Hansonas atkreipia dėmesį į, tai yra absoliutūs gyvybingos pilietybės funkcionavimo ramsčiai (įskaitant medicinos Pilietybė) ir vidurinioji klasė. Tai bus pasiekta tik įvykus politiniams pokyčiams šioje šalyje. Ironiška galvoti apie tai, kad reikšmingiausia visuomenės sveikatos pažanga 2024 m. gali būti ne gydytojų, mokslininkų, epidemiologų ar visuomenės sveikatos ekspertų rankose.bet šios šalies rinkėjų rankose.
Kol perskaitysite tai, jau žinosime, ar tai apskritai įmanoma...
