DALINTIS | SPAUSDINTI | SIŲSTI EL. PAŠTU
Istorija pasikartoja: pamirštos pamokos apie narkotikų pakeitimą
„Netflix“ serialo šešėlyje nuskausminamieji, kartu su „OxyContin“ dokumentiniai filmai– ir Fentanilio perdozavimo maras– slypi užmirštas Amerikos opioidų epidemijos skyrius: 1965 m. „išrastas“ „metadono palaikomasis gydymas“ (MMT) Rokfelerio universiteteVisuomenės sveikatos priežiūros įstaigų nedelsiant ir griežtai paskelbus šį įstatymą, per dešimtmetį šalyje narkotikais apsvaigusių sielų skaičius išaugo dešimteriopai (!).
Šis platus metadono vartojimo išplėtimas sukūrė metaforinę „derlingą dirvą“, kurioje įsišaknijo ir klestėjo vėlesni, labiau pagarsėję opioidų krizės vynmedžiai. Žinoma, agresyvi „Purdue Pharma“ vaisto „OxyContin“ rinkodara ir fentanilio antplūdis iš Kinijos (per Meksiką) per pastaruosius kelis dešimtmečius pagreitino mirtingumą nuo opioidų, tačiau paradigmos pokytis nuo detoksikacijos prie palaikymo padarė tai pirmas.
Dešimtmečiai iki 1923–1965 m. – prof. Davido Courtwrighto požiūriu, „klasikinė narkotikų kontrolės era; „klasikinė“ ta prasme, kad tai paprasta, nuosekli ir griežta“ – atnešė priešingą rezultatą – staigų narkotikų vartojimo nuosmukį. Blaivybė, susilaikymas ir visuomenės nepritarimas sudarė nepaprastai sėkmingos priklausomybės mažinimo strategijos (nuo opijaus, morfijaus ir heroino priklausomybių 1900 amžiaus pradžioje) ramsčius.
Dešimtmečiai iš karto po to, „Ilgojo bumo“ (1980–2010 m.) laikotarpiu, žymi ilgiausią nepertraukiamą Jungtinių Valstijų klestėjimo erą. Vadinamųjų „mirčių iš nevilties“ sumažėjo beveik visose srityse. Sumažėjo savižudybių, sumažėjo mirčių nuo alkoholio ir narkotikų vartojimo, išskyrus opioidų, vienintelės narkotikų klasės, kuri buvo „medikamentizuota“.
Naujai pritaikytas ir plačiai priimtas „Priklausomybės ligos modelis“ greitai analogiški narkotiniai vaistai metadonas su diabetikų insulinu Kadangi abiem atvejais reikalingas ilgalaikis „pakeičiamasis“ gydymas vaistais, tačiau bet kurios panašios priklausomybės nuo raminamųjų vaistų, kokaino, alkoholio ar barbitūratų „ligos“ atveju susilaikymas (priešingai ir veidmainiškai) liko galutiniu tikslu. Pažymėtina, kad iki šiol nė vienas uolus Ligos modelio šalininkas nepritaria tolesniam žmonių vartojimui benzodiazepinais ar kokainu. Šio akivaizdaus kontrasto neįmanoma nepastebėti.
tai opioidų priklausomybės medikalizavimas, nors ir atskiras bei galbūt geranoriškas, atrodo, kad jau prieš kelis dešimtmečius atsisuko prieš save. Užuot mažinęs vartojimą, jis sukūrė aplinką, kurioje klestėjo priklausomybė nuo opioidų, Amerikos klestėjimo metais pranokdamas kitas medžiagas. Dėl to metadonas tapo ne tik gydymo priemone, bet ir potencialiu veiksniu, prisidedančiu prie tos pačios opiatų problemos, kurią jis siekė sušvelninti.
CDC opioidų epidemijos laiko juostoje pavaizduotos trys opioidų sukeltų mirčių „bangos“ (arba nuolat kylančios bangos). Ji prasideda nuo „OxyContin“, pereina per pigesnio heroino platesnį paplitimą ir pasiekia piką su mirtinu fentanilio antplūdžiu.
Ko CDC grafikas neparodo, tai metadono įžangos, apleisto, tylaus bangavimo aštuntajame dešimtmetyje, potvynio, kuris pakėlė visus laivus, padidindamas fiziškai prie opioidų pririštų asmenų skaičių gerokai anksčiau nei CDC „Bangų 1" (sic) smūgis.
Ši kita, platesnė laiko juosta kontekstualizuoja šią metadono „pirmąją bangą“, siekdama 1914 m. XIX amžiaus potraukį neapdorotam opiumui pakeitė jo giminingo junginio morfino vartojimas (dažnai su pastarojo „gydymu“ priklausomybe nuo pirmojo) – su nuspėjamais rezultatais: nauja morfino priklausomybė. Iki amžių sandūros heroinas (dar žinomas kaip diacetilmorfinas) įžengė kaip panašus potencialus morfijaus grėsmės gelbėtojas, tik tam, kad pats taptų didesne problema: pusė milijono heroino narkomanų (tarp 100 milijonų amerikiečių). Proporcingai 1914 m. opioidų krizės mastas buvo beveik toks pat didelis, kaip ir šiandien; tačiau, skirtingai nei šiuolaikinėje situacijoje, problema nuolat mažėjo ir faktiškai pasiekė nulį.
Trečiajame dešimtmetyje Amerika užėmė tvirtą poziciją prieš opiatus – šis žingsnis sutapo su ekonomikos augimo ir kultūrinio dinamizmo laikotarpiu. Riaumojantį trečiąjį dešimtmetį apibrėžė klestėjimas ir pažanga (taip, ir Draudimas), o tautos kolektyvinis dėmesys buvo nukreiptas į inovacijas ir atsigavimą pokario laikotarpiu, o ne į narkomanijos miglą. Aiški to meto politika, pabrėžianti blaivybę ir teisėtumą, prisidėjo prie visuomenės, pasirengusios artėjančių karo metų reikalavimams ir pergalėms, kūrimo. Tai buvo laikas, kai pasirinkimas sveikatos ir produktyvumo srityje buvo aiškus, o heroino šešėlis išsisklaidė nacionalinių ambicijų akivaizdoje.
Nepaisydami istorinių pamokų, metadonas atsidūrė heroino priklausomybės gydymo priešakyje – tai buvo sąmoningas nukrypimas nuo patikrintų, tęsiamų strategijų. 1960–70 m. sveikatos politikos formuotojai opioidinį metadoną priėmė kaip MMT, mėgdžiodami seną, beprasmišką ciklą, kai vienas opioidas naudojamas kovai su kitu.
Natūralu, kad šis ryškus pokytis buvo įrėmintas šiuolaikine moksline terminologija, o MMT išradėjai sukūrė ir pareiškė „Metabolinė priklausomybės teorija“. Nepaisant to, sąmoningas buvusio nacionalinio atsparumo ir asmeninės atsakomybės etoso atmetimas sėkmingai sumažino mirčių nuo opioidų skaičių beveik iki nulio ir sukėlė ilgalaikę opioidų krizę, su kuria kovojame šiandien ir kuri dabar kasmet nusineša 100,000 XNUMX amerikiečių gyvybių – beveik dvigubai daugiau nei per visą Vietnamo karą.
Vietos krizė, nacionalinis atsakas: klaidingas metadono plitimas
Kai Prancūzija čiaudi, visa Europa peršąla.
Metternichas, 1848 m.
1966 m. pirmoji metadono klinika šalyje (fiziškai ir konceptualiai) atsirado unikalioje Niujorko situacijoje: priklausomybės rodikliai jame buvo 25 kartus didesni nei likusioje šalies dalyje. Tankūs miesto keliai sudarė sąlygas beviltiškam žmonių srautui iš skurdžių rajonų, tokių kaip Harlemas, į turtingesnius rajonus, kurstydami vagystes, kad būtų galima finansuoti narkotikų vartojimą. Miesto sprendimas? Metadonas.
Metadonas buvo labiau skirtas ne sveikimui, o socialinei raminamajai priemonei: jis buvo skiriamas aukštesniosios klasės komfortui, o ne žemesnės klasės narkomanų ilgalaikei naudai, atspindėdamas ryškų perėjimą nuo tikėjimo sveikimu prie susitaikymo su simptomų valdymu. Elitas nusprendė išlaikyti mases ramias. Panašiai, modeliuojant Niujorko problemą visoje šalyje, buvo ir COVID-19 pandemijos metu. Tankus, daugiakalbis Niujorko rajonas Kvinsas, dėl didelio (bet neįprasto) protrūkio, visur kitur buvo taikomi pernelyg reaktyvūs apribojimai – (tada, kaip ir anksčiau), kuriuos kurstė... New York Times "savo virusinį pasiekiamumą. Šeštojo dešimtmečio era Niujorko laikas' plačiai pirmenybę teikiant metadonui panašiai formavo politiką visoje šalyje, nors buvo suvokiama, kad tai darė siaurai.
Sulaužyti pažadai, metadono nesėkmė: daugiau nusikaltimų IR daugiau priklausomybės
Įsivaizduokime situaciją: septintojo dešimtmečio Niujorkas, klestintis Amerikos prekybos ir kultūros centras, nors ir su ryškiais socialiniais, ekonominiais bei rasiniais skirtumais, susidūrė su socialiniais iššūkiais dėl heroino narkomanų, daugiausia gyvenančių Harleme ir Bedford-Stuyvesante.
Iš William L. White'o Heroino priklausomybė 1950-aisiais: "Heroino vartojimo didėjimo tendencija neturtingose afroamerikiečių ir lotynų amerikiečių bendruomenėse, prasidėjusi dar prieš Antrąjį pasaulinį karą, tęsėsi. Tiesą sakant, heroino buvo tuose pačiuose rajonuose, kuriuose jis visada buvo, bet... kas gyveno tuose rajonuose, pasikeitė...[ir svarbiausia…]Priklausomybė, kaip Williamas Burroughsas kartą pastebėjo, kad yra „ekspozicijos liga,ir tie, kurie buvo paveikti šeštajame dešimtmetyje, keitėsi kartu su rajonais"
Tuo metu heroino priklausomybė toli gražu nebuvo nacionalinė problema. Nepaisant to, Niujorke, palyginti nedideliame skaičiuje – maždaug 17,000 XNUMX asmenų, sudarė beveik pusę visų šalies heroino narkomanų (su tik 4 % JAV gyventojų). White'as tęsia:
Antrojo pasaulinio karo metu narkomanija taip smarkiai sumažėjo, kad Narkotikų kontrolės biuras planavo imtis paskutinių griežtesnių priemonių. pašalinti Amerikos narkotikų problema. Biuras šeštajame dešimtmetyje ir toliau gyrėsi, kad narkomanų skaičius JAV sumažėjo iki žemiausio lygio per visą šiuolaikinę istoriją... nuo 1950 500,000 1914 m. iki 250,000 34,729 prieš Antrąjį pasaulinį karą ir iki visų laikų žemiausio įvertinimo – XNUMX XNUMX (visoje šalyje). [apie 1 % šiandieninės kohortos].
Ši „klasikinė narkotikų kontrolės era“ atsispindėjo ir mažame nusikalstamume bei mažame žmogžudysčių skaičiuje (kaip pavaizduota žemiau); (Pastaba: Niujorko gyventojų skaičius išliko gana pastovus. 1930-1990). Žinoma, skaičiai septintojo dešimtmečio pradžioje augo, bet ne labiau nei per Didžiąją depresiją ketvirtajame dešimtmetyje. Tai nebuvo „drastiškų laikų, reikalaujančių drastiškų priemonių“, klausimas, kol drastiška priemonė (politikos pakeitimas MMT) nesusprogdino žmogžudysčių skaičiaus, žr. 1960-ąjį dešimtmetį. Progresyvūs (apibrėžimo prasme) „žvelgia į priekį“ ir atsisakė drausmės priemonių bei nuobaudų, kurios numušė ankstesnį piką.
Net ir šio laikotarpio Didžiosios depresijos įkarštyje žmogžudysčių buvo keturis kartus mažiau nei 1990-aisiais, praėjus 20 metų nuo metadono eros pradžios. Priešingai, 35 metai iki MMT buvo santykinai ramūs, žmogžudysčių skaičius buvo mažas. Koreliacija nėra priežastinis ryšys, tačiau žmogžudysčių skaičius smarkiai išaugo, sutapdamas su MMT plėtra. 90-ajame dešimtmetyje pastebimas dramatiškas nuosmukis, susijęs su griežtesne teisėsauga vadovaujant Giuliani (kuris padarė viską, ką galėjo, kad...). sustabdyti miesto rėmimą MMT) ir „Bloomberg“.
Po de Blasio vėl pastebimas nusikalstamumo padidėjimas. Galima teigti, kad metadonas, nors ir išliko kaip istorinis „sprendimas“ (žodžių žaismas tyčinis), visiškai neišsprendė tos pačios problemos, kuriai jis buvo panaudotas. Duomenys rodo, kad tiek narkotikų politika, tiek pagrindinės socialinės direktyvos daro įtaką nusikalstamumo lygiui. Skaičiai yra realūs ir aiškiai perteikia žinią, kurią Ligos modelio šalininkai nusprendžia ignoruoti.
Septintojo dešimtmečio pradžioje nusikalstamumo lygis Niujorke išaugo ir nuolat 1960 % viršijo šalies vidurkį. Be jokios abejonės, tai lėmė didžiausias šalyje heroino priklausomybės lygis ir su juo susijusios vagystės. Taigi, nusikaltimo „diagnozė“ buvo teisinga, tačiau MMT „vaistas“ (panašus į „daugiau dėlių“) greičiausiai buvo priežastis, o tolesnis vartojimas tik paaštrino pagrindinę narkotikų problemą, padidindamas vartotojų grupę, nusikalstamumą ir mirčių skaičių. Priešingai, Giuliani sumažino nusikalstamumą perpus su „Išdaužyti langai“ – policija, Niujorko miestas nukrito ŽEMIAU šalies vidurkio.
In 1970 m., dr. Robertas Bairdas iš Harlemo „Padėkite narkomanams savanoriškai nutraukti narkotikų vartojimą“ tai nujautė, numatydama metadono atgarsį / fiasko:
Metadonas nėra didelis proveržis; tai didelis lūžis. Nėra absoliučiai jokio skirtumo, ar heroiną pakeisti metadonu, galutinis rezultatas tas pats – turite priklausomą asmenį. Jis (gatvėse) yra nuo 1945 m.; Harlemo vaikai juos vadina „lėlytėmis“.
Metadono gavėjams susiformavo dvejetainė sistema: arba laikytis palaikomojo gydymo, arba parduoti dozę – neteisėtą netikėtą pelną. Tai lėmė naujų „įgaliotinių“ narkotikų prekeivių atsiradimą. Pirmieji prekeiviai, užuot atsisakę savo amato, tiesiog išplėtė savo teritoriją. Metadonas, turėjęs būti visuomenės balzamu, tapo rinkos jėga, stumiančia heroiną į naujas teritorijas.
Metadono „donorams“, saugiai įsitaisiusiems universitetuose ir ligoninėse, naujai legalizuoto heroino pakaitalo teikimas buvo panašus į šiuolaikinį užjaučiantį galvos skutimą solidarumo su vėžiu sergančiu pacientu atveju. Tačiau, skirtingai nei šis pakylėjantis gestas, kuris nekeičia jokios medicininės realybės, metadono programa platino narkotikų vartojimo „vėžį“, didesniam skaičiui žmonių platesniame visuomenės spektre privesdama naują priklausomybės lygį ir visiškai praradusi savo veiksmų laisvę, pririštą prie kasdienio kelio į metadono kliniką kiekvieną rytą, stebint, kaip jie iš tikrųjų vartoja narkotikus, ir atsitiktinai atliekant narkotikų testus. Ligos modelio šalininkai nenumato, kad metadono pacientai kada nors vėl būtų savarankiški individai visą likusį savo natūralų gyvenimą.
Kančios lygybė: metadonas neišgydė Harlemo, jis paskleidė neviltį
Atkartoja Winstono Churchillio socializmo kritiką- "Kapitalizmo prigimtinė yda yra nelygus gėrybių pasidalijimas. Socializmo prigimtinė dorybė yra lygus vargų pasidalijimas.„— metadono palaikomosios terapijos (PMT) įdiegimas sukūrė pastarąją „lygybę“.“
Rizikuojant turėti per daug nusiskuto galvos analogijų, tai primena anekdotą:
Plinkantis vyras pasiūlo 1,000 dolerių, kad jo galva atrodytų „lygiai kaip“ jo plaukuoto kirpėjo. Kirpėjas nuskuta abiejų galvas – jos tampa vienodai plikos – ir įsideda pinigus į kišenę. Klientas nėra labai patenkintas.
Panašiai ir palaikomoji metadono terapija, parduodama kaip medicininis mokslinis Harlemo heroino problemos sprendimas, tik tolygiai paskleidė kančias visoje šalyje, iš tikrųjų neišspręsdama pagrindinės problemos. 1960 m. juodaodžiai septynis kartus dažniau vartojo heroiną. Po penkiasdešimties metų baltaodžiai ir ne baltaodžiai vartojo heroiną vienodai dažnai. Tuo tarpu bendras narkomanų skaičius išaugo 25 kartus.
(Pastaba: ši diagrama sukuria klaidingą įspūdį apie nebaltaodžių pagerėjimą. Šis tariamas skirtumas atsiranda dėl 7 kartus padidėjusio vartojimo tarp baltųjų, todėl naujesni santykiniai procentai galiausiai atspindi populiacijos pasiskirstymą, nenurodydami jokio realaus vartojimo sumažėjimo tarp nebaltaodžių populiacijos.n.)
Susikūrusi pramonė, čia tik iš dalies ironiškai vadinama „Metadono pramonės kompleksas„(MIC) – net ir pradinėje stadijoje turėjo labai palankų viešųjų ryšių bendradarbiavimą per vietinį New York Times ", visuomenės sveikatos lyderiai ir intelektualai. Kaip ir Covid-19 atveju, sprendimai buvo priimami centralizuotai, federaliniu lygmeniu, o pasekmės ir pasekmės plito į išorę. Septintojo dešimtmečio pabaigoje atsirado keletas papildomų metadono klinikų, tačiau jų skaičius labai išplito aštuntojo dešimtmečio pradžioje, sušvelninus federalines taisykles ir Niksono 1970 m. priimtas Kontroliuojamų medžiagų įstatymas, kuris sukūrė didžiulę federalinę biurokratiją, pakeičiančią valstijų lygmens sveikatos priežiūros sprendimus.
Balandžio mėn. 1971 FDA perkvalifikavo metadoną nuo „tiriamojo naujo vaisto“ iki „naujo vaisto paraiškos“, žymiai išplečiant jo vartojimą. Šis pakeitimas panaikino svarbias apsaugos priemones, ypač draudimą skirti vaistą nėščioms moterims, todėl jos negalėjo apsaugoti savo naujagimių nuo tų pačių narkotinių abstinencijos simptomų, kuriuos metadono skyrėjai laikė pernelyg sunkiai pakeliamais mamoms. Tai išlieka žiaurus politikos, sušvelnintos pridengus prieinamumu, šalutinis poveikis, nes priklausomybė (tariamai) yra liga, kurią reikia nuolat gydyti.
Tačiau svarbiausias pokytis buvo dozės ir gydymo trukmės apribojimų panaikinimas. Tai iš esmės įtvirtino ir įtvirtino pacientų priklausomybę, paversdama gydymą metadonu negailestingu visą gyvenimą trunkančiu. prenumeratos modelisŠis modelis, palaikomas reguliavimo institucijų ir licencijavimo, garantuoja metadono klinikoms sinekūrą: prisideda prie amžinai pelningos „metadono pramoninis kompleksas“– kuri klesti palaikydama priklausomybę, o ne ją gydydama. Jų „klientus“ vyriausybė ir teismai verčia išlaikyti jų verslą.
Kaip matyti toliau pateiktame grafike, šie sušvelninti reglamentai lėmė eksponentinį metadono pacientų skaičiaus augimą – nuo 9,100 1971 m. iki net 85,000 1973 XNUMX m., – ir tai sukėlė „pirmąją“ opioidų priklausomybės bangą, kuri pranašavo vėlesnius protrūkius.
Metadono klinikos, ypač Niujorke, buvo įvardintos kaip visuomenės sveikatos sprendimas, ir jos tapo panašios į „Starbucks“ parduotuvę opioidams: priklausomybės tęsimas užtikrino nuolatines federalinių ir vietos fondų pajamas, nepaisant to, kad ankstyvieji įspėjamieji ženklai ir bendruomenės pasipriešinimas.
Ponas Austinas pasakė:
„Šiurpas nuklydau pagalvojus apie problemą, su kuria susidurtų Rytų Harlemas, jei heroinas būtų taip pat laisvai prieinamas kaip metadonas.“ Ponia Mildred Brown, bendruomenės valdybos pirmininkė: „Viena palaikomoji programa norėjo atvykti ir atsivežti 500 priklausomų asmenų. Pasakiau, kad Rytų Harleme yra pakankamai savų priklausomų asmenų, mums nereikia jų importuoti. Turime žiūrėti į kiekvieną priklausomą asmenį kaip į žmogų ir išsiaiškinti, kas motyvuoja jo priklausomybę, ir tai pakeisti.“
METADONO PLANAI ĮVERTINTI HARLEME 23 M. BALANDŽIO 1972 D.
„Žalos mažinimas“
Nesileidžiant į priekį, labai svarbu nubrėžti paraleles tarp MMT, pradėtų septintojo dešimtmečio pabaigoje, ir vėliau atsiradusių adatų mainų, kurie abu atsirado kaip intelektualinio elito sukurti sprendimai, tariamai skirti žemesniajai klasei. MMT pagrindimas atitiko šią rubriką, „medicinizacija“. Galima teigti, kad tai yra termino „žalos mažinimas“ pirmtakas. Štai „Google Ngram“ žymintis literatūrinį terminų dažnumą (kartu su kitu, kuris reiškia, kad metadonas padeda, o ne stabdo heroino vartojimą per panašų laikotarpį).
Devintojo dešimtmečio pabaigos (ŽIV/AIDS eros) adatų keitimo pradžia buvo vadinama „Žalos mažinimas„– toks pat priimtinas terminas kaip „įperkamas būstas“"ir"gerinant prieigą prie priežiūros„nesutarimų demonstravimas atrodo tabu. Ir iš tiesų, mes labiau mėgstame švarias adatas; tačiau tai rodo blogo elgesio toleravimą. Adatos vaistinėse ir prezervatyvai vidurinėse mokyklose yra pritarimas, ardantis asmeninę atsakomybę ir vidinę drausmę. Pasekmių šalinimas neugdo apdairumo. Be to, adatų ar „saugių injekcijos vietų“ suteikimas yra visiškai nereikalingas, atsižvelgiant į tai, kad heroinas yra tiesiog morfinas, kuris vis dar yra prieinamas saugių farmacinės klasės tablečių pavidalu su gydytojo receptu.“
Tokios strategijos neišvengiamai padidina problemas, kurias jos siekia išspręsti.
Niujorko miesto tarybos 1988 m. Juodaodžių ir ispanakalbių frakcija perspėjo apie adatų mainus:
Miestui dalinti adatas narkomanams, kai policija ir piliečiai tapo narkotikų karo aukomis, yra visiškai nelogiška ir nelogiška.
Ši politika buvo primesta bendruomenėms, kurių tikrieji poreikiai ir aplinkybės labai skiriasi nuo politikos formuotojų, kurie tvirtina, kad žino geriau, nes yra geriau išsilavinę, labiau moksliški ir turi naštą „pakelti“ didžiuosius neplautus. Žemesnioji klasė, kurią tokia politika dažnai paveikia labiausiai, mano, kad jų balsus ir pageidavimus nustelbia požiūris iš viršaus, kuris neatitinka jų gyvenimiškos patirties.
Žalos mažinimo strategijos yra persmelktos pragmatizmo, kuris, kai kurių kritikų teigimu, ribojasi su defetizmu. Priešingai, susilaikymas yra požiūris, kuris skatina individus pakilti aukščiau savo aplinkybių, pasisakydamas už individualų įgalinimą, o ne vien už valdymą. Siekis susilaikymo yra šiek tiek panašus į Čerčilio požiūrį į apgailėtiną kapitalizmą „nelygus palaiminimų pasidalijimas:“ kupinas sėkmės skirtumų.
Lygiai taip pat, kaip mesti rūkyti yra užduotis, kurią kai kurie juokais įvaldo daug kartų, blaivybės stoka neatmeta galimybės galiausiai pasiekti sėkmės. „Klasikinės eros“ akcentavimas individualiai jėgai ir atkaklumui lėmė beveik nulinį opiatų vartojimą; šiandieninė atlaidi pozicija lemia didesnį priklausomybės lygį nei bet kada anksčiau, o šio atlaidumo pasekmės įrodo... daugiau mirtinų nei automobilių avarijos, kurie bent jau pasitaiko bandant nueiti „kažkur“, o ne „niekur“.
Kultūrinių pokyčių laikotarpiu septintajame ir aštuntajame dešimtmečiuose alkoholio vartojimas išaugo, tačiau geriančiųjų skaičius išliko stabilus, ir mirčių skaičius nepadidėjoBarmenai, nors ir prekiauja stipriaisiais gėrimais, nematė, kad jų klientų skaičius išaugtų, nes klinikose padaugėjo opioidų vartotojų. Jie gali pavydėti gydytojams už jų gebėjimą sukurti tokią uždarą rinką (kurią lemia medicininės-teisinės sankcijos, o ne vartotojų pasirinkimas). Keliant klausimą „Kas yra galutiniai šio medikalizuoto požiūrio į priklausomybę naudos gavėjai?“, pamokantis pažvelgti į „medikamentizuotus“, marginalizuotus asmenis. Žr. šį puikų fotoesė, 2016 m.: „GYVENIMAS IR NELAIMĖS METADONO MYLIOJE“.
Rinkos potvynis: receptiniai narkotikai mažina heroino kainas
Metadono klinikoms plintant, organizuotas nusikalstamumas – aksiomatinai tiek nusikalstamas, tiek organizuotas – prisitaikė. Heroino prekeiviai, susidūrę su mažėjančia klientų baze, nepasitraukė (arba netapo buhalteriais ir kelionių agentais); jie išsiplėtė, taikydamiesi į jaunesnę demografinę grupę ir neišnaudotas vietoves, siūlydami mažesnes kainas. Šiose dviejose citatose matome abu aspektus:
Tarp naujų heroino vartotojų vis daugėja paauglių. 1988 m. vidutinis heroino vartojimo amžius Jungtinėse Valstijose buvo 27 metai; 1995 m. vidutinis savarankiškai deklaruojamo heroino vartojimo amžius sumažėjo iki 19 metų.
Paauglių heroino vartojimas: apžvalga, 1998
Heroino vartojimas sparčiai auga tarp viduriniosios klasės priemiesčių paauglių...Nuo 2002 m. heroino vartojimo pradžios atvejų tarp 80–12 metų jaunuolių padaugėjo 17 procentų.
2012
Vyriausybės įsikišimas užtvindė rinką metadonu, sumažindamas heroino kainas. Kaip pastebėjo Adamas Smithas, mažesnės kainos neišvengiamai pritraukia daugiau vartotojų. Be to, kiekvienas metadono vartotojas nuolat buvo linkęs greitai vėl tapti priklausomas.
2-ųjų opioidų krizės „antroji banga“ atspindėjo šį ankstesnį modelį: jos „grynesnis heroinas už mažesnę kainą„sutapo su Suboxone pristatymu. Šis pokytis įvyko po 2000 m. Narkotikų vartojimo gydymo įstatymas (DUOMENYS), kuris pridėjo buprenorfinas– mažiau raminamasis opioidas – į medicinos arsenalą kovojant su priklausomybe, siekiant sumažinti gydymo metadono klinikose stigmą; ironiškai pabrėžiant savo pirmtako trūkumus.
Pirmąjį „Suboxone“ dešimtmetį augimas buvo dar spartesnis nei metadono – nuo nulio iki milijono vartotojų. Kitą dešimtmetį šis skaičius išaugo dar 50 % ir pasiekė maždaug 1.5 milijono. Ir visa tai be pastebimo metadono „surašymo“ sumažėjimo. Nepaisant viso šio papildomo „ligos“ „gydymo“, tai vėlgi panašu į šuns vejymąsi savo uodegos. „Tikslas“ yra visada nepasiekiamas, nes bendras nepriklausomų „negydomų“ opioidų vartotojų skaičius visada viršija gydymo kiekį. Ar kada nors buvo kokia nors kita liga, kurios negydytų vartotojų skaičius didėja kuo daugiau gydome kitus? Vienintelis pavyzdys būtų viduramžių „daugiau dėlių“ pavyzdys, kai nuovargiui gydyti buvo nuleistas kraujas.
Šioje diagramoje matyti, kad mažėja „atotrūkis“ tarp „negydomo“, nepriklausomo opioidų vartojimo; tačiau per šį „Suboxone dešimtmetį“ bendras opioidų vartojimas išaugo 50 %. Atsirado milijonas visiškai naujų buprenorfino vartotojų ir apie 850,000 XNUMX daugiau opiatų/opioidų vartojo apskritai. Ir jei buprenorfino tikslas buvo išvesti metadono vartotojus iš niūrios aplinkos į laimingesnes vietas, medicinos įstaigas – matyt, metadono klinikas (ir „MILC“), regis, su tuo nesusitarė: išlaikyti patikimus skaičius, pusę milijono pririštų sielų (po 126 USD per savaitę, 3.2 mlrd. USD per metus).
Didėjantis buprenorfino, dar vieno vyriausybės opioido, vartojimas sutampa su efektyvios heroino kainos kritimu (sumažėjusi kaina norint apsvaigti; kaina / grynumas). Štai heroino kainų tendencija Europoje. Europa patvirtino Suboxone 2006 m. Mūsų modelis neabejotinai panašus – heroinas gaunamas iš tų pačių vietų ir tinklo.
Nenutrūkstamas opioidų vartojimo ciklas atkartoja gyvsidabrio naudojimo sifiliui gydyti kvailystę XIX amžiuje, kai šis „vaistas“ dažnai pablogindavo ligą. Mūsų laikais kiekviena „gydymo“ banga tik didina sergančiųjų gretas – karti ironija, kai vaistas maitina ligą, kuri vis labiau artėja prie nekontroliuojamo etapo.
Cui Bono?
Sparčiai augančios metadono ir buprenorfino rinkos labiau primena ekonominę nei medicininę iniciatyvą, išaugančią į 16 milijardų dolerių vertės pramonę, remiamą mokesčių mokėtojų pinigais (iš „Medicaid“ ir „Medicare“ išmokų). Heroino, metadono ir „Suboxone“ kaina visada buvo didesnė nei smulkiai susmulkintų aguonų lukštų, kaip ir jų dozės. Didėjant dozėms ir priklausomybei, didėja ir pelnas, o socialinės išlaidos atitinkamai didėja. Tuo metu surinktų metadono gyventojų surašymo duomenų perkėlimas į... Papildomo draudimo neįgalumo pajamų duomenys rodo, kad abu vienu metu padvigubėjo 1990-aisiais. Ar tai sutapimas?
Neatrodo, kad 1990-ieji būtų buvę ypač pavojingi. Tai vėlgi buvo „ilgojo klestėjimo“ laikotarpiu, sutapusiame su automatizavimu ir didesniu saugumu. Palyginimui, per tą patį dešimtmetį praneštinų gaisrų skaičius sumažėjo 50 %.
Metadono klinikos ir buprenorfino gamintojai, tokie kaip „Suboxone“ priklausanti bendrovė „Reckitt Benckiser“ (dabar pervadinta į „Invidior“), sukūrė uždarą rinką, kuri klesti be įprastinės rinkodaros ir reklamos – per gydytojų ir teisėjų primetamą lėtinio gydymo ciklą.
Priklausomybės ligos modelis lėmė du vienu metu vykstančius plėtros etapus: klestinčią opioidų medicinos pramonę ir didėjantį su opioidais susijusių mirčių skaičių. Tai kelia svarbų klausimą: ar mes puoselėjame vaistą, ar maitiname epidemiją?
Priklausomybės ligos modelis žlunga. Žmonės turi sielas.
Metadono palaikomosios terapijos pradininkai buvo susituokę asmenys Dr. Vincent Dole ir Marie Nyswander kartu su dr. Mary Jeanne Kreek Rokfelerio universitete.
Jie
...laikėsi požiūrio, kad ilgalaikiai narkomanai toliau vartoja heroiną ir po detoksikacijos, gydymo be narkotikų ar įkalinimo pakartotinai vėl pradeda vartoti heroiną, bandydami ištaisyti esminį medžiagų apykaitos disbalansą (sic). Ar disbalansą sukėlė patys narkotikai, asmens genetinis polinkis, trauminė raidos ir aplinkos patirtis, ar šių veiksnių derinys, nežinoma. Jų vizija tapo žinoma kaip „medžiagų apykaitos teorija“.
Metadonas: istorija, farmakologija, neurobiologija ir vartojimas ; Greenas, Kellogg ir Kreek (ji pati)
Teiginys, kad priklausomybė kyla dėl specifinio medžiagų apykaitos sutrikimo, neturi konkrečių įrodymų. Žmonės yra linkę į priklausomybę (vaizdo žaidimai, pornografija, azartiniai lošimai, kosmetinė chirurgija, steroidai, meilės romanai, kokainas, kava, alkoholis – ir visa kita), todėl „ligos“ etiketė yra ir nestabili, ir susijusi su vartojimo laiku. Kiek šių „ligų“ patyrė senovės Roma?
Ir atvirkščiai, „atsigavimas“ labiau reiškia adaptyvų atsparumą, o ne nuolatinį sutrikimą. Smegenų skenavimas ir kt., rodantys „pokyčius“ priklausomybės metu, atspindi smegenų reakciją į bet kokį didelį praradimą ir, svarbiausia, jie yra grįžtami. Įsimylėjimas (ir įsimylėjimo nutraukimas) vyksta pagal tuos pačius modelius, neurochemiškai ir kt. Kai kurie netgi nori „gydyti“... „Meilės priklausomybė“.
Nepaisant to, MMT buvo vertinama kaip „progresyvus“ sprendimas, atitinkantis platesnį amžiaus vidurio pokytį Amerikoje, kur medicinos technologijos vis dažniau buvo laikomos socialinių problemų sprendimais. Ankstyvieji metadono teikėjai taikė analogijas:
Buvusio narkomano medicininė priklausomybė nuo metadono yra panaši į (I tipo) diabetiko priklausomybę nuo insulino..Liga nėra išgydoma, bet kontroliuojama medicininiu požiūriu.
(daugiagydytojų) išplėstinio metadono gydymo komitetas, 1970 m.
Metadonas negali suteikti darbo, gerų manierų ar padaryti raštingą. Tačiau heroino priklausomybės medicininiams simptomams gydyti (metadonas prilygsta) tam, kas insulinas yra skirtas diabetikams.
Dr. Edwinas A. Salsitzas, direktorius (Pirmasis Niujorko mieste bei didžiausias MMT programa, Beth Israel NY, 1997 m
Tik taip nėra! Visiškai diabetu sergantys žmonės be insulino miršta; heroino narkomanai (po abstinencijos išbandymų) klesti. Be to, vidutinė insulino dozė kiekvienoje valstijoje yra vienoda, bet metadono atveju taip nėra:
Dr. Kreek apgailestavo, kad 90 % pasaulio gyventojų negauna MMT, tačiau per pastaruosius 60 metų nė viena šalis, kurioje metadonas nevartojamas, nepadidino mirčių nuo opioidų skaičiaus labiau nei Jungtinės Valstijos. Artimiausia konkurentė būtų Rusija, tačiau jie tik ~20 % mūsų mirtingumo nuo opioidų.
Heroinas Sovietų Sąjungoje buvo nežinomas iki 1979 m., kai jos kariuomenė įsiveržė į Afganistaną (taip yra ir dabar). Rusijoje opioidų priklausomybės krizė yra maždaug tokia pat rimta, kaip Amerikoje (bet) nėra metadono kaip pakaitinės terapijos. Rusijos gydytojai niekina tokį „švelnų“ gydymą. Mes vadiname žmogaus priklausomybę remisijos stadijoje, jei jis visiškai nevartoja narkotikų. Kitaip – ne.
Dr. Morozova yra viena iš sistemos sėkmės istorijų; ji teigia, kad „griežta meilė“ išgydė ją nuo heroino priklausomybės. Tačiau pasibaigus trejų metų programai, ji kreipėsi į Vakarų priklausomybės kontrolės centrą, kuris plačiai išpopuliarėjo Rusijoje – Anoniminius Narkomanus. „12 žingsnių išgelbėjo man gyvybę“, – sako ji.
(2017)
Priklausomybės permąstymas: jei tai ne liga, tai kas tada?
Dr. Mitchell Rosenthal, neturintis finansinių interesų MMT (arba MIC), bet – tiesą sakant, konkurentas susilaikymą propaguojančioje medicinoje Fenikso namas– pareiškė:
Metadonas yra labai naudingas vaistas ribotam skaičiui žmonių. Jis buvo perparduodamas daugeliui žmonių. Kadangi daugelis narkomanų piktnaudžiauja keliais narkotikais ir turi ribotą išsilavinimą bei darbo įgūdžius, jų būklės chemiškai nepagerinsi duodamas jiems kitą narkotiką.
(1997)
Žmonės, kurie ateina į Fenikso namus, iš esmės yra nepažįstami patys sau. Mes suteikiame jiems reikiamą paramą, kad jie galėtų pasidalinti savo destruktyviomis paslaptimis. atsikratyti kaltės jausmo, apvalyti pyktį ir atskleisti savo potencialą.
(2009)
Prieštaraudamas „ligos modeliui“, dr. Rosenthalo požiūris sutampa su priešingu teiginiu „Adaptyvusis modelis“ kuri priklausomybę laiko reakcija į aplinkos ir asmeninius stresus, tokius kaip ekonominiai sunkumai, socialinė izoliacija ar šeimos problemos, ir pabrėžia socialinių bei psichologinių intervencijų vaidmenį. Joje teigiama, kad sustiprintos įveikos strategijos gali veiksmingai spręsti priklausomybę.
Visų kitų priklausomybių nuo psichoaktyviųjų medžiagų atveju taikomas adaptyvusis modelis (nors ir nepripažįstamas; viskas yra „liga“). Anoniminių alkoholikų ir anoniminių narkomanų draugija pabrėžia asmeninį augimą ir bendruomenės paramą. Nariai tyrinėja savo asmeninius iššūkius ir elgesį palaikančioje grupėje, kuri padeda jiems sukurti naujus įveikos mechanizmus ir atkurti socialinius ryšius. AA daugiausia sėkmingai užpildo „Dievo dydžio skylė žmogaus širdyje.“
Ką gi kita skelbia šis troškimas ir šis bejėgiškumas, jei ne tai, kad žmoguje kadaise buvo tikra laimė, iš kurios dabar likę tik tušti pėdsakai ir atspaudai? Ją jis veltui bando užpildyti viskuo aplink save, ieškodamas pagalbos daiktuose, kurių nėra, kurios negali rasti tuose, kurie yra, nors niekas negali padėti, nes šią begalinę bedugnę gali užpildyti tik begalinis ir nekintamas objektas; kitaip tariant, pats Dievas.
BlaisePascal, Mintys VII(425)
Pascalis tikrai negalvojo apie priklausomybę nuo heroino, kai tai rašė, bet niekas netrukdo mums apie tai pagalvoti ir skaitant. Toliau jis pasakė kai ką, ką gali suprasti tie, kurie sveiksta: mes esame „gimėme dvilypiame pasaulyje, kuris mus paverčia dvilypiais subjektais, todėl mums lengva nuolat atstumti Dievą ir apgaudinėti save dėl savo nuodėmingumo."
Remdamasis savo patirtimi gydant narkomanus (beveik dešimtmetį; naudodamas Suboxone kaip 4 mėnesių „nuolydį“ blaivybės link), pastebėjau, kad didžiausią sėkmės tikimybę (tuo metu) turėjo tie, kurie pasirinko kelią, kaip geriau atlikti „penkis F“ (tikėjimas, lėšos (t. y. darbas), šeima, draugai ir tik galiausiai pramogos).
Atsigavimas nuo priklausomybės nėra linijinė kelionė, jam būdingi išbandymai, nesėkmės ir galiausiai atsparumas. Tai iliustruoja vieno paciento istorija: pataisos pareigūnas (susidūręs su liga, gabenęs narkotikus į kalėjimą už narkotikų „komisinį atlyginimą“), kuris neišlaikė programos, ir jis pats, nusivylęs (garsiai) pavadinęs mane „kvailiu“. Ir štai – po kelių mėnesių, išnagrinėjęs galimybes, kurios atitiko jo tiesioginius norus, jis grįžo. Apmąstęs suprato, kad griežta meilė yra tai, kas daro skirtumą: „Manau, kad man reikia tokio idioto kaip tu, kad padėtumėte man iš tikrųjų „apsivalyti“. Tas kartas buvo sėkmingas, su skirtumu: jo požiūriu, motyvacija ir ketinimais.
I priedas: Priklausomybės „ligos“ ir „adaptyvaus“ modelių palyginimas
Šiame priede pateikiama Bruce'as K. Alexanderis1990 m. darbas iš Narkotikų problemų žurnalas, tyrinėdamas adaptyvųjį priklausomybės modelį. Jo tyrimas, Empirinis ir teorinis adaptyvaus priklausomybės modelio pagrindai, teigia, kad priklausomybė dažnai tarnauja kaip adaptyvi strategija susidoroti su gyvenimo iššūkiais, nukrypstant nuo griežtai biomedicininių perspektyvų, kurios ėmė dominuoti šioje srityje.
tai N-gramų peržiūros grafikas atskleidžia, kuri teorija „laimėjo“ šiuos debatus. Maždaug nuo 1990 m. ligos modelis įgijo didžiulį populiarumą prieš adaptyvųjį modelį. Šis pokytis pabrėžia platesnį poslinkį link priklausomybės vertinimo per biomedicininį prizmę, reikšmingai formuojant gydymo metodus ir viešąją politiką.
Štai penki pagrindiniai skirtumai:
- Priklausomybės pobūdis:
- Ligos modelis: Priklausomybė laikoma liga, kuriai reikalingas profesionalus gydymas. Asmenys, turintys priklausomybę, laikomi užsikrėtusiais liga, kuri skatina jų priklausomybę sukeliantį elgesį.
- Adaptyvus modelis: priklausomybė nelaikoma liga ar kokia nors patologija. Vietoj to, jis vaizduoja priklausomus asmenis kaip (teoriškai) sveikus asmenis, kurie nesugebėjo visiškai integruotis į visuomenę ir todėl kreipiasi į adaptyviausią pakaitalą, kurį gali rasti.
- Priežasties ir pasekmės kryptis:
- Ligos modelis: priklausomybė laikoma daugybės kitų problemų priežastimi.
- Adaptyvus modelis: Priklausomybė iš pradžių vertinama kaip jau egzistuojančių problemų rezultatas. Nors priklausomybę sukeliantis gyvenimo būdas gali sukelti naujų problemų arba paaštrinti esamas, to nepakanka, kad atsvertų suvokiamą adaptacinę naudą individui.
- Priklausomybės kontrolė:
- Ligos modelis: asmenys vaizduojami kaip kontroliuojami medžiagos arba „nekontroliuojami“.
- Adaptyvus modelis: vaizduoja priklausomus asmenis kaip aktyviai kontroliuojančius savo likimą, darančius savarankiškus ir tikslingus pasirinkimus, net jei šie pasirinkimai ne visada sąmoningi.
- Poveikio vaidmuo:
- Ligos modelis: poveikis narkotikams ar veikla laikomi pagrindiniu priklausomybės vystymosi priežastiniu veiksniu.
- Adaptyvus modelis: pagrindinė priklausomybės priežastis siejama su nesugebėjimu integruotis tarp individo ir visuomenės. Narkotikų vartojimas yra tiesiog būdas supažindinti žmogų su galima alternatyvia adaptacija; be pagrindinių integracijos problemų vien vartojimas nesukeltų priklausomybės.
- Biologiniai pagrindai:
- Ligos modelis: remiasi biologijos medicinine tradicija, daugiausia dėmesio skiriant priklausomybės patologiniams aspektams.
- Adaptyvusis modelis: pagrįstas evoliucine biologija, pabrėžiantis adaptaciją ir individo bruožų bei aplinkos sąveiką.
Viskas gerai ir puiku, bet, kaip ir Covid atveju, „nugalėtojai“ gali būti tam tikra prasme iš anksto nulemti. „Ekspertai“ pasisakė:
II priedas: Atsitiktinis Bruce'o K. Alexanderio darbo atradimas ir įtakingas žiurkių parko eksperimentas
Rašydamas šį straipsnį, tik dabar susidūriau su teorijomis apie psichologas Bruce'as K. Alexanderis, man nepažįstama figūra, nepaisant dešimtmečio darbo priklausomybių ir detoksikacijos srityje. Buvau girdėjęs apie „Žiurkių parko“ eksperimentas (tikriausiai taip pat ir jūs). Žiurkės, laikomos praturtintoje, socialinėje aplinkoje („Žiurkių parke“), suvartojo daug mažiau morfino, palyginti su tomis, kurios buvo izoliuotos, o tai rodo, kad priklausomybė yra labiau reakcija į socialinius ir aplinkos veiksnius, o ne vien cheminiai kabliukai.
Aleksandro požiūris suformuluotas trimis esminiais punktais, kilusiais iš jo išsamių tyrimų:
- Priklausomybė nuo narkotikų yra tik maža priklausomybės problemos dalis. Dauguma rimčiausių priklausomybių nėra susijusios nei su narkotikais, nei su alkoholiu. „Priklausomybės apibrėžimas“, 1988
- Priklausomybė yra labiau socialinė, o ne individuali problema. Kai socialiai integruotas visuomenes suskaido vidinės ar išorinės jėgos, visų rūšių priklausomybė smarkiai išauga ir tampa beveik visuotinė itin susiskaldžiusiose visuomenėse. Priklausomybės globalizacija 2009
- Priklausomybė atsiranda susiskaldžiusiose visuomenėse, nes žmonės ją naudoja kaip būdą prisitaikyti prie didelių socialinių dislokacijų. Kaip adaptacijos forma, priklausomybė nėra nei liga, kurią galima išgydyti, nei moralinė klaida, kurią galima ištaisyti bausmėmis ir švietimu. „Priklausomybės srities kaita: nuo medicinos iki socialinių mokslų“ 2013
Pastangos pažaboti priklausomybę (taikant ligos modelį) nebuvo veiksmingos; tiesą sakant, tai buvo pati neproduktyviausia įmanoma nesėkmė. Daugelis specialistų nepadeda daugumai priklausomų sielų, o MMT ir pakaitinio narkotinių medžiagų gydymo „pažangus mokslas“ tik pagerino jų pačių padėtį. Tikrasis sprendimas slypi kiekvieno individo kelio, brandos ir augimo vertinime.
Trumpo eroje, nuo 2017 m. iki COVID-19 karantinų 2020 m., Jungtinėse Valstijose pirmą kartą per kelis dešimtmečius sumažėjo mirčių nuo opioidų perdozavimo skaičius – tai faktas. daugiausia ignoruojamas žiniasklaidos. Nors apie fentanilio vartojimo augimą buvo pranešama dažnai, bendras mirčių skaičiaus sumažėjimas buvo beveik visiškai nepaminėtas. Čia pateiksiu New York Times " kreditas.
Šis su opioidais susijusių mirčių skaičiaus sumažėjimas nebūtinai susijęs su tiesioginėmis prezidento Trumpo pastangomis kovoti su narkotikais, o veikiau su jo ekonomikos stebuklinga lazdele, dėl kurios nedarbo lygis pasiekė istoriškai žemą lygį. Trumpo valdymo laikotarpiu nedarbas sumažėjo iki mažiau nei 4 %, t. y. gerokai mažiau nei vidutiniškai 7–8 % Obamos prezidentavimo metais. Šis ekonominis pagerėjimas ypač naudingas marginalizuotiems gyventojų sektoriams, kurie dažnai yra labiausiai pažeidžiami opioidų priklausomybės ir nevilties. Įsidarbinus daugiau asmenų, opioidų pardavimo, vartojimo ir perdozavimo ciklas pradėjo silpnėti.
Šis rezultatas labai atitinka prof. Alexanderio adaptyvųjį modelį. Paskutinis mano noras būtų, kad ligų modelis prie jo prisitaikytų.
-
Dr. Randall Bock baigė Jeilio universitetą ir įgijo chemijos ir fizikos bakalauro laipsnį, o Ročesterio universitetą – medicinos daktaro laipsnį. Jis taip pat tyrinėjo paslaptingą „tylą“ po 2016 m. Brazilijos Zikos ir mikrocefalijos pandemijos bei panikos ir parašė knygą „Zikos viruso nuvertimas“.
Žiūrėti visus pranešimus
