DALINTIS | SPAUSDINTI | SIŲSTI EL. PAŠTU
„Išpuoliai prieš mane, tiesą sakant, yra išpuoliai prieš“ mokslas. ~ Anthony Fauci, 9 m. birželio 2021 d. (MSNBC).
Beprotiška.
Pirma, dr. Fauci per visą Covid-19 pandemiją netiksliai pateikė mokslinių klausimų. Antra, esminė mokslo dialektika yra ginčai, klausinėjimai, diskusijos. Be diskusijų mokslas tėra propaganda.
Vis dėlto galima paklausti, kaip buvo įmanoma beveik trejus metus pateikti techninę medžiagą Amerikos visuomenei, jei ne tarptautinei visuomenei, ir pasiekti bendrą supratimą, kad šie klausimai buvo „moksliniai“, kai iš tikrųjų jie tokie nebuvo? Aš teigiu, kad tai, kas pandemijos metu buvo pateikta šiai visuomenei per tradicinę žiniasklaidą, daugiausia buvo tikėtinumas, bet ne mokslas, ir kad tiek Amerikos, tiek tarptautinė visuomenė, taip pat dauguma gydytojų ir patys mokslininkai negali pasakyti skirtumo. Tačiau skirtumas yra esminis ir gilus.
Mokslas prasideda nuo teorijų, hipotezių, kurios turi tiriamų empirinių pasekmių. Vis dėlto tos teorijos nėra mokslas; jos motyvuoti mokslas. Mokslas atsiranda, kai individai atlieka eksperimentus arba stebi teorijų pasekmes ar pasekmes. Šie rezultatai paprastai patvirtina arba paneigia teorijas, kurios vėliau modifikuojamos arba atnaujinamos, kad atitiktų naujus stebėjimus, arba atmetamos, jei įtikinami įrodymai rodo, kad jos neapibūdina gamtos. Tada ciklas kartojasi. Mokslas yra empirinio ar stebėjimo darbo atlikimas siekiant gauti įrodymų, patvirtinančių arba paneigiančių teorijas.
Apskritai teorijos paprastai yra tikėtini teiginiai, apibūdinantys kažką konkretaus apie tai, kaip veikia gamta. Tikimybė priklauso nuo stebėtojo, nes tai, kas tikėtina techniškai išmanančiam ekspertui, nebūtinai bus tikėtina paprastam žmogui. Pavyzdžiui, galbūt pernelyg supaprastintas heliocentrizmas nebuvo tikėtinas iki tol, kol Nikolajus Kopernikas 1543 m. paskelbė savo teoriją, ir po to jis nebuvo ypač tikėtinas gana ilgą laiką, kol Johannesas Kepleris nesuprato, kad Tycho Brahe atlikti astronominiai matavimai leidžia sukonkretinti Koperniko apskritimo orbitas iki elipsių, taip pat kad matematinės taisyklės, regis, valdo planetų judėjimą išilgai tų elipsių, tačiau šių matematinių taisyklių priežastys, net jei jos buvo geri judėjimų aprašymai, nebuvo tikėtinos, kol Isaacas Newtonas 1687 m. nepateikė visuotinės gravitacinės jėgos tarp masių egzistavimo, kartu su masei proporcingu, atvirkštinio kvadrato atstumo dėsniu, valdančiu gravitacinės traukos dydį, ir nepastebėjo daugybės kiekybinių reiškinių, atitinkančių šią teoriją ir ją patvirtinančių.
Šiandien mes beveik negalvojame apie elipsinių heliocentrinių Saulės sistemos orbitų tikėtinumą, nes 335 metų stebėjimo duomenys labai atitiko šią teoriją. Tačiau mes galime prieštarauti manydami, kad tikėtina, jog šviesa vienu metu sklinda ir kaip dalelės, ir kaip bangos, ir kad šviesos matavimai, tai, ką darome kaip stebėtojai, lemia, ar stebime dalelių, ar bangų elgseną, ir mes galime pasirinkti stebėti daleles, ar bangas, bet ne abu vienu metu. Gamta nebūtinai yra tikėtina.
Tačiau vis dėlto įtikimomis teorijomis lengva patikėti, ir tai yra problema. Tuo esame maitinami beveik trejus metus trukusią Covid-19 pandemiją. Tiesą sakant, daug ilgiau esame maitinami tikėtinumu, o ne mokslu.
Krovinių kulto mokslas
Šarlatanai, teigiantys, kad savo protu lenkia šaukštus arba tiriantys nepatvirtinamą, nepakartojamą „ekstrasensorinį suvokimą“, buvo labai populiarūs septintajame ir aštuntajame dešimtmečiuose. Keistai įsitikinimai tuo, ką gali sukurti „mokslas“, pasiekė tokį lygį, kad Nobelio fizikos premijos laureatas Richardas Feynmanas 1960 m. Kaltecho išleistuvių kalboje (Feynman, 1970) apgailestavo dėl tokių iracionalių įsitikinimų. Jo pastabos buvo skirtos ne plačiajai visuomenei, o Kaltecho absolventams, kurių daugelis turėjo tapti akademiniais mokslininkais.
Savo kalboje Feynmanas aprašė, kaip Pietų jūros salų gyventojai po Antrojo pasaulinio karo mėgdžiojo karo metu ten dislokuotus JAV kareivius, kurie vadovavo lėktuvų atsargų nusileidimams. Salos gyventojai, naudodamiesi vietinėmis medžiagomis, atkartojo tai, ką matė Amerikos kareivių pavidalus ir elgesį, tačiau atsargos nebuvo atgabentos.
Mūsų kontekste Feynmano mintis būtų tokia: kol teorija neturi objektyvių empirinių įrodymų, ji lieka tik teorija, kad ir kokia tikėtina ji atrodytų visiems, kurie ją svarsto. Salos gyventojai nepastebėjo esminio fakto, kad jie nesuprato, kaip veikia tiekimo sistema, nepaisant to, kokia tikėtina jiems atrodė jų sukurta teorija. Kad Feynmanas jautėsi priverstas įspėti Kalifornijos technologijos instituto absolventus apie skirtumą tarp tikėtinumo ir mokslinio mąstymo, teigdamas, kad šio skirtumo jie nepakankamai išmoko studijuodami institute. Kai šis autorius tais metais studijavo bakalauro studijose, to nebuvo aiškiai mokoma, bet kažkodėl buvo tikimasi, kad mes to išmokome „osmoso būdu“.
Įrodymais pagrįsta medicina
Šiandien turbūt nėra didesnės patikimumo apgaulės nei „įrodymais pagrįsta medicina„(EBM). Šį terminą 1990 m. sugalvojo Gordonas Guyattas, po to, kai jo pirmasis bandymas, „Mokslinė medicina“, praėjusiais metais nesulaukė pripažinimo. 1991 m., būdamas universiteto epidemiologu, buvau įžeistas šio termino, EBM, vartojimo arogancijos ir neišmanymo, tarsi medicininiai įrodymai būtų kažkaip „nemoksliški“, kol nebus paskelbta nauja disciplina su naujomis įrodymų taisyklėmis. Nebuvau vienintelis, kritikavęs EBM (Sackett ir kt., 1996), nors didelė dalis šio neigiamo atsako, atrodo, buvo pagrįsta naratyvo kontrolės praradimu, o ne objektyvia medicininių tyrimų be „EBM“ pasiekimų apžvalga.
Vakarų medicinos žinios kaupėsi tūkstančius metų. Hebrajų Biblijoje (Išėjimo 21:19) rašoma: „Kai du ginčijosi ir vienas muša kitą... auka bus visiškai išgydyta“ [mano vertimas], o tai reiškia, kad egzistavo asmenys, turintys tam tikrų medicininių žinių, ir kad tam tikras veiksmingumo laipsnis buvo paveldimas. Hipokratas, penktame–ketvirtame amžiuje prieš Kristų, teigė, kad ligos vystymasis gali būti ne atsitiktinis, o susijęs su aplinkos poveikiu ar tam tikru elgesiu. Tuo laikotarpiu buvo daugybė dalykų, kuriuos šiandien laikytume geros medicinos praktikos priešingais pavyzdžiais. Nepaisant to, tai buvo pradžia galvoti apie racionalius medicininių žinių įrodymus.
Jamesas Lindas (1716–1794) pasisakė už apsaugą nuo skorbuto valgant citrusinius vaisius. Šis gydymo būdas buvo žinomas jau senovės žmonėms, o ypač anksčiau jį rekomendavo anglų karo chirurgas Johnas Woodallas (1570–1643), tačiau Woodallas nebuvo ignoruojamas. Lindui nuopelnai priklauso už tai, kad 1747 m. jis atliko nedidelį, bet sėkmingą neatsitiktinių imčių, kontroliuojamą apelsinų ir citrinų bei kitų medžiagų tyrimą su 12 skorbutu sergančių pacientų.
XIX amžiuje Edwardas Jenneris, naudodamas karvių raupus kaip raupų vakciną, išplėtojo jų naudojimą kituose gyvūnuose ir pradėjo juos plačiai naudoti protrūkių metu, todėl iki 1800 m. Aukščiausiojo Teismo bylos Jacobson prieš Masačusetsąvyriausiasis teisėjas galėtų teigti, kad medicinos institucijos sutarė, jog raupų vakcinacija yra visuotinai priimtina procedūra. Medicinos žurnalai reguliariai pradėjo leistis ir XIX a. Pavyzdžiui, Lancetas pradėjo leisti 1824 m. Medicinos žinių kaupimas pradėtas skleisti ir apie jį diskutuoti plačiau ir plačiau.
Persikelkime į XX a. dešimtmetį. 1900–1914 m. Josephas Goldbergeris (15) atliko neatsitiktinių imčių mitybos intervencijos tyrimą, kurio metu padaryta išvada, kad pellagrą sukelia niacino trūkumas maiste. XX a. trečiajame dešimtmetyje buvo sukurtos vakcinos nuo difterijos, kokliušo, tuberkuliozės ir stabligės. Buvo išskirtas insulinas. Buvo sukurti vitaminai, įskaitant vitaminą D, skirtą rachito profilaktikai. Ketvirtajame dešimtmetyje pradėti kurti ir veiksmingai naudoti antibiotikai. Penktajame dešimtmetyje buvo sukurtas acetaminofenas, chemoterapija, o konjuguotas estrogenas pradėtas naudoti menopauzės karščio pylimams gydyti. Šeštajame ir septintajame dešimtmečiuose eksponentiškai išaugo naujų veiksmingų vaistų, vakcinų ir medicinos prietaisų skaičius. Visa tai be EBM.
1996 m., reaguodami į ĮBM kritiką, Davidas Sackettas ir kt. (1996) bandė paaiškinti bendruosius jos principus. Sackettas teigė, kad ĮBM kyla iš teiginio „Geri gydytojai naudojasi tiek individualia klinikine patirtimi, tiek geriausiais prieinamais išoriniais įrodymais“. Tai yra nukrypstanti nuo realybės implikacija, tačiau abu komponentai iš esmės yra neteisingi arba bent jau klaidinantys. Suformuluodamas šį apibrėžimą kaip tai, ką turėtų daryti individualūs gydytojai, Sackettas leido suprasti, kad individualūs praktikai turėtų remtis savo klinikiniais stebėjimais ir patirtimi. Tačiau bendras vieno asmens klinikinės patirties įrodomasis reprezentatyvumas greičiausiai bus silpnas. Kaip ir kitų formų įrodymai, klinikiniai įrodymai turi būti sistemingai renkami, peržiūrimi ir analizuojami, kad būtų suformuota klinikinio samprotavimo sintezė, kuri vėliau sudarytų klinikinius mokslinių medicininių įrodymų komponentus.
Didesnė įrodymų samprotavimo nesėkmė yra Sacketto teiginys, kad reikėtų naudoti „geriausius prieinamus išorinius įrodymus“, o ne visi pagrįsti išoriniai įrodymai. Sprendimai apie tai, kas yra „geriausias“ įrodymas, yra labai subjektyvūs ir nebūtinai duoda kiekybiškai tiksliausius ir tiksliausius bendrus rezultatus (Hartling ir kt., 2013; Bae, 2016). Formuluodamas savo dabar jau kanoninius įrodyminio priežastinio samprotavimo „aspektus“, seras Austinas Bradfordas Hillas (1965) neįtraukė aspekto, kas būtų „geriausias“ įrodymas, taip pat nepasiūlė, kad tyrimai turėtų būti vertinami ar skirstomi į kategorijas pagal „tyrimo kokybę“, ir netgi nepasiūlė, kad kai kurie tyrimų modeliai gali būti iš esmės geresni už kitus. Mokslinių įrodymų informacinis vadovasMargaret Berger (2011) aiškiai teigia: „...daugelis labiausiai gerbiamų ir prestižinių mokslinių organizacijų (pvz., Tarptautinė vėžio tyrimų agentūra (IARC), Medicinos institutas, Nacionalinė tyrimų taryba ir Nacionalinis aplinkos sveikatos mokslų institutas) atsižvelgia į visus svarbius turimus mokslinius įrodymus kaip į visumą, kad nustatytų, kurią išvadą ar hipotezę dėl priežastinio ryšio teiginio geriausiai pagrindžia įrodymų visuma.“ Būtent tokį požiūrį taiko Hillas; jo priežastinio samprotavimo aspektai buvo labai plačiai naudojami daugiau nei 50 metų, siekiant samprotauti nuo stebėjimo iki priežastinio ryšio tiek moksle, tiek teisėje. Tai, kad ĮPM remiasi subjektyviai atrenkamais „geriausiais“ įrodymais, yra tikėtinas, bet ne mokslinis metodas.
Laikui bėgant, ĮPM metodas, kai selektyviai vertinami „geriausi“ įrodymai, atrodo, buvo „supaprastintas“ – iš pradžių atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai (RCT) buvo patalpinti visų tyrimų modelių piramidės viršuje kaip tariamas „auksinis standartas“, o vėliau – kaip vienintelis tyrimo tipas, kuriuo galima pasitikėti norint gauti nešališkus poveikio įvertinimus. Visos kitos empirinių įrodymų formos yra „potencialiai šališkos“ ir todėl nepatikimos. Tai yra patikimumo samprotavimas, kaip parodysiu toliau.
Tačiau tai taip tikėtina, kad to įprastai dėstoma šiuolaikiniame medicinos išsilavinime, todėl dauguma gydytojų atsižvelgia tik į atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) duomenis ir atmeta visas kitas empirinių įrodymų formas. Tai taip tikėtina, kad šis autorius dėl to eteryje žodiniu ginču ginčijosi su mediciniškai neišsilavinusiu televizijos komentatoriumi, kuris nepateikė jokių įrodymų, išskyrus tikimybę (Whelan, 2020): Argi ne „tiesiog akivaizdu“, kad atsitiktinai atrinkus tiriamuosius, bet kokius skirtumus turi sukelti gydymas ir jokiais kitais tyrimais negalima pasitikėti? Akivaizdu – taip; tiesa – ne.
Kam naudingas vien tik obsesyvus dėmesys atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) įrodymams? Atlikti atsitiktinių imčių kontroliuojamus tyrimus (RCT) yra labai brangu, jei norima, kad jie būtų epidemiologiškai pagrįsti ir statistiškai adekvatūs. Jie gali kainuoti milijonus ar dešimtis milijonų dolerių, todėl jų patrauklumas daugiausia ribojamas įmonėms, reklamuojančioms medicinos produktus, kurie greičiausiai atneštų gerokai didesnį pelną nei tos išlaidos. Istoriškai farmacijos kontrolė ir RCT įrodymų manipuliavimas reguliavimo procese labai paskatino produktų pateikimą į rinką gauti reguliavimo institucijų patvirtinimą, ir motyvacija tai daryti išlieka iki šiol.
Šią problemą pripažino Kongresas, kuris 1997 m. priėmė Maisto ir vaistų administracijos modernizavimo įstatymą (FDAMA), kuriuo 2000 m. buvo įsteigta... ClinicalTrials.gov svetainė, skirta visiems klinikiniams tyrimams, atliekamiems pagal naujų vaistų paraiškas, siekiant ištirti eksperimentinių vaistų veiksmingumą pacientams, sergantiems sunkiomis ar gyvybei pavojingomis ligomis, registruoti (Nacionalinė medicinos biblioteka, 2021 m.). Dėl susijusių priežasčių, susijusių su interesų konfliktais klinikiniuose tyrimuose, buvo sukurta ir viešai ieškoma „ProPublica“ svetainė „Dollars for Docs“ (Tigas ir kt., 2019 m.), kurioje pateikiami farmacijos įmonių mokėjimai gydytojams 2009–2018 m., ir „OpenPayments“ svetainė („Centers for Medicare & Medicaid Services“, 2022 m.), kurioje pateikiami mokėjimai nuo 2013 iki 2021 m. Šios informacinės sistemos buvo sukurtos todėl, kad buvo pripažinta, jog „tikimybė“, jog atsitiktinė atranka automatiškai padaro tyrimų rezultatus tikslius ir nešališkus, nepakankama, kad būtų galima susidoroti su tyrimų gudrybėmis ir netinkamais tyrėjų interesų konflikto motyvais.
Nors šie bandymai reformuoti ar apriboti medicininių tyrimų korupciją padėjo, įrodymų klaidinimas prisidengiant EBM tebėra paplitęs. Vienas blogiausių pavyzdžių buvo straipsnis, paskelbtas „...“ New England Journal of Medicine 13 m. vasario 2020 d., prasidėjus Covid-19 pandemijai, keturių žinomų britų medicinos statistikos specialistų, turinčių glaudžius ryšius su farmacijos įmonėmis, straipsnis pavadinimu „Atsitiktinės atrankos magija prieš realaus pasaulio įrodymų mitą“ (Collins ir kt., 2020) greičiausiai buvo parašytas 2020 m. sausio mėn., dar prieš daugumai žmonių sužinant apie artėjančią pandemiją. Šiame straipsnyje teigiama, kad atsitiktinė atranka automatiškai sukuria stiprius tyrimus, o visi neatsitiktinės atrankos tyrimai yra įrodyminė nesąmonė. Jį skaitydamas maniau, kad tai kaltinimas visa mano disciplina – epidemiologija. Mane tai iš karto įžeidė, bet vėliau supratau rimtus autorių interesų konfliktus. Teiginys, kad tik labai neįperkami atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) įrodymai yra tinkami reguliavimo patvirtinimams, suteikia farmacijos įmonėms įrankį apsaugoti savo brangius, labai pelningus patentuotus produktus nuo konkurencijos, kurią sukelia veiksmingi ir nebrangūs ne pagal indikacijas patvirtinti generiniai vaistai, kurių gamintojai negalėtų sau leisti didelio masto RCT.
Randomizavimas
Taigi, koks yra tas atsitiktinės atrankos trūkumas, apie kurį užsiminiau, kurį reikėtų išsamiau išnagrinėti, norint suprasti santykinį RCT tyrimų, palyginti su kitais tyrimų modeliais, pagrįstumą? Problema slypi tame, kaip suprasti jaudinantisKlaidinantis veiksnys yra epidemiologinė aplinkybė, kai ryšys tarp sąlyčio su užsikrėtusiu asmeniu ir pasekmės atsiranda ne dėl paties sąlyčio, o dėl trečiojo veiksnio (klaidinančiojo veiksnio), bent iš dalies. Klaidinantis veiksnys yra kažkaip susijęs su sąlyčiu, bet nėra jo rezultatas.
Tokiais atvejais tariamas poveikio ir rezultato ryšys iš tikrųjų atsiranda dėl iškraipančiojo veiksnio ir rezultato ryšio. Pavyzdžiui, alkoholio vartojimo ir vėžio rizikos tyrimą gali iškreipti rūkymo istorija, kuri koreliuoja su alkoholio vartojimu (ir nėra sukelta alkoholio vartojimo), bet iš tikrųjų didina padidėjusią vėžio riziką. Paprasta alkoholio ir vėžio rizikos analizė, ignoruojant rūkymą, parodytų ryšį. Tačiau, kai rūkymo poveikis būtų kontroliuojamas arba pakoreguotas, alkoholio ir vėžio rizikos ryšys sumažėtų arba išnyktų.
Atsitiktinės atrankos, subalansuojant viską tarp tiriamosios ir kontrolinės grupių, tikslas yra pašalinti galimą klaidą. Ar yra koks nors kitas būdas pašalinti galimą klaidą? Taip: išmatuoti nagrinėjamus veiksnius ir juos koreguoti arba kontroliuoti statistinėje analizėje. Taigi akivaizdu, kad atsitiktinė atranka turi būtent vieną galimą naudą, kurios nėra neatsitiktinės atrankos tyrimuose: kontrolę unišmatuoti klaidinantys veiksniai. Jei biologiniai, medicininiai ar epidemiologiniai ryšiai, susiję su dominančiu rezultatu, nėra iki galo suprantami, tuomet ne visi svarbūs veiksniai gali būti išmatuoti, o kai kurie iš šių neišmatuotų veiksnių vis tiek gali klaidinti dominantį ryšį.
Taigi, atsitiktinumas, teoriškai, pašalina galimą neišmatuotų veiksnių įtaką stebimo ryšio paaiškinimui. Tai yra patikimumo argumentas. Tačiau klausimas yra susijęs su tuo, kaip gerai atsitiktinė atranka veikia iš tikrųjų ir kas tiksliai turi būti subalansuotas atsitiktinės atrankos būdu. Klinikiniuose tyrimuose atsitiktinė atranka taikoma visiems dalyvaujantiems tiriamiesiems, siekiant nustatyti gydymo grupių priskyrimą. Jei tyrimo rezultato įvykyje asmenys sudaro viso tyrimo pogrupį, tuomet tie rezultato asmenys taip pat turi būti subalansuoti dėl galimų klaidinančių veiksnių. Pavyzdžiui, jei visi mirtys gydymo grupėje yra vyrai, o visi placebo grupėje yra moterys, lytis greičiausiai iškreipia gydymo poveikį.
Problema ta, kad atsitiktinių imčių kontroliuojamuose tyrimuose (RCT) iš esmės niekada aiškiai neparodoma tinkama tiriamųjų atsitiktinė atranka, o tai, ką jie tariamai rodo apie visų gydymo grupių atsitiktinę atranką, beveik visada yra moksliškai nereikšminga. Ši problema greičiausiai kyla dėl to, kad asmenys, atliekantys RCT tyrimus, ir recenzentai bei žurnalų redaktoriai, kurie nagrinėja jų straipsnius, nepakankamai supranta epidemiologinius principus.
Daugumoje atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) publikacijų tyrėjai pateikia paviršutinišką pradinę aprašomąją lentelę, kurioje pavaizduotos gydymo ir placebo grupės (kaip stulpeliai), palyginti su įvairiais išmatuotais veiksniais (kaip eilutės). Tai yra, gydymo ir placebo tiriamųjų procentinis pasiskirstymas pagal lytį, amžiaus grupę, rasę / etninę kilmę ir kt. Trečiasis šių lentelių stulpelis paprastai yra p reikšmės statistika, rodanti dažnio skirtumą tarp gydymo ir placebo tiriamųjų pagal kiekvieną išmatuotą veiksnį. Paprastai tariant, ši statistika įvertina tikimybę, kad toks didelis dažnio skirtumas tarp gydymo ir placebo tiriamųjų galėjo atsirasti atsitiktinai. Atsižvelgiant į tai, kad tiriamieji gydymo grupes buvo priskirti visiškai atsitiktinai, statistinis atsitiktinės atrankos atsitiktinumo proceso tyrimas yra tautologiškas ir nereikšmingas. Tai, kad kai kuriuose RCT kai kurie veiksniai gali atrodyti ekstremalesni, nei leistų atsitiktinumas taikant atsitiktinę atranką, yra tik todėl, kad buvo ištirti keli veiksniai eilutėse, siekiant nustatyti pasiskirstymo skirtumus, ir tokiomis aplinkybėmis reikia pasitelkti statistinę daugybinių palyginimų kontrolę.
Trečiajame RCT aprašomosios lentelės stulpelyje reikalinga ne p reikšmė, o konkretaus eilutės faktoriaus klaidinančios įtakos dydžio matas. Gluminimas matuojamas ne pagal tai, kaip jis įvyko, o pagal tai, kiek jis blogas.Remiantis mano, kaip karjeros epidemiologės, patirtimi, geriausias pavienis klaidinančios įtakos matas yra gydymo ir rezultato santykio dydžio procentinis pokytis, atsižvelgiant į klaidinančios įtakos koregavimą, palyginti su koregavimu be jos. Pavyzdžiui, jei, pritaikius koregavimą pagal lytį, gydymas sumažina mirtingumą 25 % (santykinė rizika = 0.75), bet neatlikus koregavimo – 50 %, tai klaidinančios įtakos dydis pagal lytį būtų (0.75–0.50) / 0.75 = 33 %. Epidemiologai paprastai mano, kad daugiau nei 10 % pokytis, atlikus tokį koregavimą, reiškia, kad klaidinanti priemonė yra ir ją reikia kontroliuoti.
Kaip pastebėjau, daugumoje atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) publikacijų nepateikiamas klaidinančių įverčių dydis visoms gydymo grupėms ir niekada nepateikiamas rezultatų tiriamiesiems. Todėl neįmanoma pasakyti, ar rezultatų tiriamieji buvo tinkamai atsitiktinai parinkti pagal visus veiksnius, nurodytus straipsnio aprašomojoje lentelėje. Tačiau galimas lemtingas RCT tyrimų trūkumas, dėl kurio jie gali būti ne geresni už neatsitiktinės atrankos būdu parinktus tyrimus, o kai kuriais atvejais – dar blogesni, yra tas, kad atsitiktinė atranka veikia tik tada, kai atsitiktine tvarka parinktas didelis skaičius tiriamųjų (Deaton ir Cartwright, 2018), ir tai taikoma būtent rezultatų tiriamiesiems, o ne tik visam tyrimui.
Įsivaizduokite, kad moneta metama dešimt kartų. Gali atsitikti taip, kad iškrenta mažiausiai septynios galvos ir trys uodegos, arba atvirkščiai (34 %). Tačiau šio skirtumo dydis, 7/3 = 2.33, yra gana didelis, nes gali sukelti klaidą. Kita vertus, to paties 2.33 dydžio skirtumas, atsirandantis 70 ar daugiau kartų iš 100 monetos apvertimų, būtų retas, p = 000078. Kad atsitiktinė atranka veiktų, tiek gydymo, tiek placebo grupėse turi būti nemažas skaičius rezultatų įvykių, tarkime, 50 ar daugiau kiekvienoje grupėje. Tai yra neišsakytas potencialus pagrindinis atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) trūkumas, dėl kurio jų patikimumo argumentas yra nenaudingas, nes RCT tyrimai paprastai yra sukurti taip, kad turėtų pakankamai statistinės galios, kad būtų galima nustatyti pagrindinio rezultato statistinį reikšmingumą, jei gydymas veikia taip, kaip numatyta, bet nėra sukurti taip, kad juose būtų pakankamai tiriamųjų, kad būtų galima sumažinti galimą klaidą iki mažiau nei 10 %.
Svarbus šios problemos pavyzdys yra pirmasis paskelbtas „Pfizer BNT162b2 mRNR Covid-19“ vakcinos veiksmingumo atsitiktinių imčių kontroliuojamo tyrimo (RCT) rezultatas (Polack ir kt., 2020). Šis tyrimas buvo laikomas pakankamai dideliu (43,548 19 atsitiktinių imčių dalyviai) ir pakankamai svarbiu (Covid-XNUMX), kad dėl numatomo RCT patikimumo jis buvo paskelbtas „prestižiniame“ leidinyje. New England Journal of MedicinePagrindinis tyrimo rezultatas buvo Covid-19 atvejų skaičius, pasireiškiantis praėjus bent septynioms dienoms po antrosios vakcinos dozės arba placebo injekcijos. Tačiau, nors placebo grupėje nustatyta 162 atvejų – to pakanka, kad būtų galima atlikti gerą atsitiktinę atranką, tarp vakcinos grupelių nustatyta tik aštuoni atvejai, o tai toli gražu nepakanka, kad atsitiktinė atranka padėtų kontroliuoti painiavos veiksnius.
Remiantis bendra epidemiologine patirtimi, mažai tikėtina, kad tokia didelė apskaičiuota santykinė rizika (apytiksliai 162/8 = 20) būtų vien tik dėl klaidinančių veiksnių, tačiau santykinės rizikos tikslumas ar jos numanomas veiksmingumas ((20 – 1)/20 = 95 %) kelia abejonių. Tai, kad ši naudojama vakcina nebuvo tokia veiksminga mažinant infekcijos riziką, nestebina, atsižvelgiant į silpnus tyrimo rezultatus dėl nepakankamo imties dydžio, kad būtų galima užtikrinti, jog atsitiktinė atranka buvo veiksminga tiek gydymo, tiek placebo grupėse.
Šis epidemiologijos „pasinėrimas į gilesnes puses“ parodo, kodėl atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas, kuriame kiekvienoje gydymo grupėje yra mažiau nei, tarkime, 50 tiriamųjų, mažai arba visai nepretenduoja į galimą neišmatuotų veiksnių įtaką. Tačiau tai taip pat parodo, kodėl toks tyrimas gali būti... blogiau nei nerandomizuotas kontroliuojamas tos pačios ekspozicijos ir rezultato tyrimas. Nerandomizuotame tyrime tyrėjai žino, kad daugelis veiksnių, galinčių turėti įtakos rezultato atsiradimui, gali turėti įtakos jo atsiradimui, todėl jie matuoja viską, ką laiko svarbiu, kad vėliau galėtų pakoreguoti ir kontroliuoti šiuos veiksnius statistinėje analizėje.
Tačiau atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) metu tyrėjai paprastai mano, kad atsitiktinė atranka buvo sėkminga, todėl atlieka nepakoreguotas statistines analizes, kurios gali pateikti iškreiptus rezultatus. Kai RCT tyrimai pateikiami kaip „dideli“ tyrimai dėl juose dalyvaujančių dešimčių tūkstančių dalyvių, nekreipkite dėmesio į pirminių rezultatų skaičių tyrimo gydymo grupėse. Tyrimai, kuriuose pirminių rezultatų yra nedaug, yra nenaudingi ir neturėtų būti skelbiami, jau nekalbant apie tai, kad jais būtų remiamasi visuomenės sveikatos ar politikos sumetimais.
Empiriniai įrodymai
Perskaičius visa tai, kas išdėstyta pirmiau, galite manyti, kad šie argumentai dėl atsitiktinių imčių ir neatsitiktinių imčių tyrimų yra labai įtikimi, bet kaip dėl empirinių įrodymų, juos patvirtinančių? Tam tikslui buvo atlikta labai išsami analizė, naudojant Cochrane bibliotekos sisteminių apžvalgų duomenų bazę (Anglemyer ir kt., 2014). Šiame tyrime buvo atlikta išsami septynių elektroninių leidinių duomenų bazių, apimančių laikotarpį nuo 1990 m. sausio mėn. iki 2013 m. gruodžio mėn., paieška, siekiant nustatyti visus sisteminius apžvalginius straipsnius, kuriuose buvo lyginami „kiekybinio poveikio dydžio įverčiai, matuojantys intervencijų, išbandytų [atsitiktinių imčių] tyrimuose, ir intervencijų, išbandytų stebėjimo tyrimuose, veiksmingumą ar veiksmingumą“. Iš esmės tai buvo metaanalizių metaanalizė, kurioje buvo įtraukta daug tūkstančių atskirų tyrimų palyginimų, apibendrintų 14 apžvalginių straipsnių.
Esmė: vidutiniškai tik 8 % skirtumas tarp atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) ir atitinkamų neatsitiktinių imčių tyrimų rezultatų (95 % patikimumo ribos, nuo -4 % iki 22 %, statistiškai nereikšmingas). Apibendrinant galima teigti, kad šios žinios – tiek empirinės, tiek pagrįstos epidemiologiniais principais – rodo, kad, priešingai vadinamajam „tikimumui“, atsitiktinių imčių tyrimai automatiškai nelaikomi medicininių įrodymų auksiniu standartu ar vienintele priimtina medicininių įrodymų forma ir kad kiekvieną tyrimą reikia kritiškai ir objektyviai išnagrinėti, atsižvelgiant į jo stipriąsias ir silpnąsias puses, ir į tai, kiek tos stipriosios ir silpnosios pusės yra svarbios daromoms išvadoms.
Kiti tikėtinumai
Covid-19 pandemijos metu daugybė kitų mokslinių įrodymų teiginių buvo panaudoti visuomenės sveikatos politikai pateisinti, įskaitant ir pačios pandemijos ekstremaliosios situacijos paskelbimą. Daugelio šių teiginių pagrindas buvo tikėtinas, bet klaidingas principas, kad visuomenės sveikatos pandemijos valdymo tikslas yra sumažinti SARS-CoV-2 virusu užsikrėtusių žmonių skaičių.
Ši politika gali atrodyti akivaizdi, tačiau kaip visuotinė politika ji yra klaidinga. Reikia kuo labiau sumažinti žalingus pandemijos padarinius. Jei infekcija daugumai žmonių sukelia nemalonius ar erzinančius simptomus, bet nesukelia rimtų ar ilgalaikių problemų – kaip dažniausiai būna SARS-CoV-2 atveju, ypač Omikrono eroje – tuomet nebūtų jokios apčiuopiamos naudos iš bendrų visuomenės sveikatos intervencijų ir apribojimų, pažeidžiančių tokių asmenų prigimtines ar ekonomines teises ir patys savaime darančių žalą.
Vakarų visuomenės, įskaitant JAV, kasmetines kvėpavimo takų infekcijų bangas priima ramiai, nepaskelbdamos pandeminių ekstremalių situacijų, net jei jos kasmet sukelia milijonus užsikrėtusių asmenų, nes infekcijos pasekmės paprastai laikomos mediciniškai nedidelėmis ir netgi leidžia manyti, kad kasmet miršta dešimtys tūkstančių žmonių.
Per pirmuosius kelis Covid-19 pandemijos mėnesius buvo nustatyta, kad mirtingumo nuo infekcijos rizika priklausomai nuo amžiaus skyrėsi daugiau nei 1,000 kartų, o žmonėms, neturintiems lėtinių sveikatos sutrikimų, tokių kaip diabetas, nutukimas, širdies ligos, inkstų ligos, vėžio istorija ir kt., mirtingumo rizika buvo nereikšminga, o hospitalizacijos rizika – labai maža. Tuo metu buvo nesunku apibrėžti didelės rizikos asmenų kategorijas, kuriems vidutiniškai būtų naudingos visuomenės sveikatos intervencijos, ir mažos rizikos asmenų, kurie sėkmingai įveiktų infekciją be pastebimų ar ilgalaikių problemų, kategorijas. Taigi, obsesyvi, vienodo dydžio pandemijos valdymo schema, kuri neišskyrė rizikos kategorijų, buvo nepagrįsta ir slegianti nuo pat pradžių.
Todėl priemonės, skatinamos remiantis tikimybe sumažinti infekcijos perdavimą, net jei jos būtų buvusios veiksmingos šiuo tikslu, nepasitarnavo geram pandemijos valdymui. Tačiau šios priemonės iš pradžių niekada nebuvo pagrįstos moksliniais įrodymais. Šešių pėdų socialinio atstumo taisyklė buvo savavališkas CDC sugalvotas sprendimas (Dangor, 2021). Teiginiai apie veido kaukių dėvėjimo naudą retai skyrė potencialią naudą nešiotojui, kuriam toks dėvėjimas būtų asmeninis pasirinkimas, ar prisiimti didesnę teorinę riziką, ar ne, nuo naudos pašaliniams asmenims, vadinamosios „šaltinio kontrolės“, kur galėtų būti tinkamai taikomi visuomenės sveikatos aspektai. Kaukių pagrindu atliekami kvėpavimo takų virusų šaltinių kontrolės tyrimai, kuriuose nėra mirtinų trūkumų, neparodė jokios pastebimos naudos mažinant infekcijos perdavimą (Alexander, 2021; Alexander, 2022; Burns, 2022).
Bendras gyventojų karantinas niekada nebuvo taikomas Vakarų šalyse ir neturi jokių įrodymų, kad jis veiktų kitaip, nei atidėtų neišvengiamą (Meunier, 2020), kaip aiškiai rodo Australijos gyventojų skaičiaus duomenys (Worldometer, 2022). Galutinėje diskusijoje apie visuomenės sveikatos priemones pandeminiam gripui kontroliuoti (Inglesby ir kt., 2006)Autoriai teigia: „Nėra jokių istorinių stebėjimų ar mokslinių tyrimų, kurie patvirtintų galimai užsikrėtusių žmonių grupių laikymą karantinu ilgesnį laiką, siekiant sulėtinti gripo plitimą. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) rašytojų grupė, peržiūrėjusi literatūrą ir atsižvelgusi į šiuolaikinę tarptautinę patirtį, padarė išvadą, kad „priverstinė izoliacija ir karantinas yra neefektyvūs ir nepraktiški“. ... Neigiamos didelio masto karantino pasekmės yra tokios didelės (priverstinis sergančių žmonių su šuliniu laikymas; visiškas didelių gyventojų judėjimo apribojimas; sunkumai pristatant būtiniausias atsargas, vaistus ir maistą žmonėms, esantiems karantino zonoje), kad ši švelninimo priemonė turėtų būti rimtai atmesta.“
Kalbant apie kelionių apribojimus, Inglesby ir kt. (2006) pažymi: „Kelionių apribojimai, tokie kaip oro uostų uždarymas ir keliautojų patikra pasienyje, istoriškai buvo neefektyvūs. Pasaulio sveikatos organizacijos rašymo grupė padarė išvadą, kad „atvykstančių keliautojų patikra ir karantinas prie tarptautinių sienų reikšmingai nesustabdė viruso plitimo ankstesnėse pandemijose... ir greičiausiai bus dar mažiau veiksmingi šiuolaikinėje eroje.“ Apie mokyklų uždarymą (Inglesby ir kt., 2006): „Ankstesnių gripo epidemijų metu mokyklų uždarymo poveikis sergamumo rodikliams buvo nevienodas. Izraelyje atliktas tyrimas parodė, kad po 2 savaičių mokytojų streiko sumažėjo kvėpavimo takų infekcijų, tačiau sumažėjimas buvo pastebimas tik vieną dieną. Kita vertus, kai 1918 m. Čikagos pandemijos metu mokyklos buvo uždarytos žiemos atostogoms, „tarp mokinių išsivystė daugiau gripo atvejų... nei tada, kai mokyklos dar dirbo“.“
Ši diskusija aiškiai parodo, kad šie veiksmai, kuriais, remiantis įtikinamais argumentais apie jų veiksmingumą, neva trukdoma viruso plitimui, buvo klaidingi pandemijos valdymo požiūriu ir nepagrįsti moksliniais įrodymais apie veiksmingumą mažinant viruso plitimą. Jų plataus masto propagavimas parodė visuomenės sveikatos politikos nesėkmę COVID-19 eroje.
Tikimybė ir blogas mokslas
Galima teigti, kad įvairi visuomenės sveikatos politika ir plačiajai visuomenei teikiama informacija nebuvo pagrįsta patikimumu, o blogu arba fatališkai ydingu mokslu, apsimetančiu tikru mokslu. Pavyzdžiui, savo leidžiamame, nerecenzuojamame žurnale... Savaitės sergamumo ir mirtingumo ataskaitosCDC paskelbė keletą vakcinų veiksmingumo analizių. Šiose ataskaitose aprašyti skerspjūvio tyrimai, tačiau jie analizuoti taip, tarsi tai būtų atvejo ir kontrolės tyrimai, sistemingai naudojant įvertintus šansų santykio parametrus, o ne santykinę riziką vakcinos veiksmingumui apskaičiuoti. Kai tyrimo rezultatai reti, tarkime, mažiau nei 10 % tyrimo dalyvių, šansų santykiai gali apytiksliai atitikti santykinę riziką, tačiau kitais atvejais šansų santykiai paprastai yra pervertinti. Tačiau skerspjūvio tyrimuose santykinę riziką galima tiesiogiai apskaičiuoti ir pakoreguoti atsižvelgiant į galimus trikdančius veiksnius naudojant santykinės rizikos regresiją (Wacholder, 1986), panašiai kaip logistinė regresija naudojama atvejo ir kontrolės tyrimuose.
Tipiškas pavyzdys yra trečios dozės Covid-19 vakcinų veiksmingumo tyrimas (Tenforde ir kt., 2022). Šiame tyrime „...IVY tinkle dalyvavo 4,094 suaugusieji, sulaukę 18 metų ir vyresni“, o išbraukus atitinkamus tiriamuosius, „buvo įtraukti 2,952 hospitalizuoti pacientai (1,385 sergantys pacientai ir 1,567 nesergantys COVID-19 kontrolinės grupės nariai).“ Skerspjūvio tyrimai pagal savo dizainą nustato bendrą tiriamųjų skaičių, o atvejų ir kontrolinės grupės, taip pat paveiktų ir neapsaugotų asmenų skaičius nustatomas ne tyrėjo įsikišimo metu, t. y. vykstant bet kokiems natūraliems procesams, kuriais grindžiami tiriamieji medicininiai, biologiniai ir epidemiologiniai mechanizmai. Pasirinkus bendrą tiriamųjų skaičių, Tenforde ir kt. tyrimas pagal apibrėžimą yra skerspjūvio dizainas. Šiame tyrime pranešta apie 82 % vakcinos veiksmingumą pacientams, neturintiems imunodeficito. Šis įvertis atspindi pakoreguotą šansų santykį 1 – 0.82 = 0.18. Tačiau sergančiųjų liga dalis tarp paskiepytųjų sudarė 31 %, o tarp neskiepytųjų – 70 %. Nė vienas iš šių atvejų nėra pakankamai retas, kad vakcinos veiksmingumui apskaičiuoti būtų galima taikyti aproksimuotą rizikos santykį. Remdamasis tyrimo ataskaitos 3 lentelėje pateiktais skaičiais, apskaičiuoju nepakoreguotą santykinę riziką, lygią 0.45, ir apytiksliai pakoreguotą santykinę riziką, lygią 0.43, todėl tikrasis vakcinos veiksmingumas yra 1 – 0.43 = 57 %, kuris iš esmės skiriasi ir yra daug blogesnis nei straipsnyje pateikti 82 %.
Kitaip tariant, po to, kai paskelbiau santraukos apžvalginį straipsnį apie hidroksichlorokvino (HCQ) vartojimą ankstyvajam ambulatoriniam Covid-19 gydymui (Risch, 2020), buvo paskelbta daug klinikinių tyrimų, kuriais bandyta įrodyti, kad HCQ yra neefektyvus. Pirmieji iš šių vadinamųjų „paneigiamų“ tyrimų buvo atlikti su hospitalizuotais pacientais, kurių ligos patofiziologija ir gydymas beveik visiškai skiriasi nuo ankstyvosios ambulatorinės ligos (Park ir kt., 2020). Svarbūs rezultatai, kuriuos aptariau savo apžvalgoje – hospitalizacijos ir mirtingumo rizika – šiuose darbuose buvo nukreipti į subjektyvius ir mažiau svarbius rezultatus, tokius kaip teigiamo virusinio testo trukmė ar buvimo ligoninėje trukmė.
Vėliau pradėti publikuoti ambulatorinio HCQ vartojimo atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai (RCT). Tipiškas pavyzdys – Calebo Skipperio ir kt. (2020 m.) tyrimas. Pagrindinis šio tyrimo vertinamasis rodiklis buvo bendro savarankiškai pranešto simptomų sunkumo pokytis per 14 dienų. Šis subjektyvus vertinamasis rodiklis pandemijos požiūriu buvo mažai svarbus, ypač atsižvelgiant į tai, kad šios tyrimų grupės tyrimuose dalyvavę tiriamieji vidutiniškai gebėjo pasakyti, ar jie buvo HCQ, ar placebo grupėje (Rajasingham ir kt., 2021 m.), todėl savarankiškai praneštuose rezultatuose nebuvo visiškai aklų vaistų vartojimo grupių atžvilgiu. Remdamiesi savo statistine analize, autoriai padarė teisingą išvadą, kad „hidroksichlorokvinas reikšmingai nesumažino simptomų sunkumo ambulatoriniams pacientams, sergantiems ankstyva, lengva COVID-19 forma“. Tačiau plačioji žiniasklaida pranešė apie šį tyrimą kaip rodantį, kad „hidroksichlorokvinas neveikia“. Pavyzdžiui, Jen Christensen (2020 m.)... CNN sveikata apie šį tyrimą teigė: „Ketvirtadienį medicinos žurnale paskelbtame tyrime teigiama, kad priešmalarinis vaistas hidroksichlorokvinas nebuvo naudingas nestacionariuose gydomiems pacientams, kuriems pasireiškė lengvi Covid-19 simptomai ir kurie buvo gydomi ankstyvoje infekcijos stadijoje.“ Annals of Internal Medicine ""
Tačiau iš tiesų Skipperio tyrime buvo nurodyti du svarbūs rezultatai – hospitalizavimo ir mirtingumo rizika: vartojant placebą – 10 hospitalizacijų ir 1 mirtis; vartojant HCQ – 4 hospitalizacijos ir 1 mirtis. Šie skaičiai rodo 60 % sumažėjusią hospitalizavimo riziką, kuri, nors ir nėra statistiškai reikšminga (p = 0.11), visiškai atitinka visus kitus ambulatorinių pacientų hospitalizavimo rizikos tyrimus, susijusius su HCQ vartojimu (Risch, 2021). Nepaisant to, šis nedidelis baigčių skaičius toli gražu nėra pakankamas, kad atsitiktinė atranka kompensuotų kokius nors veiksnius, ir tyrimas iš esmės yra nenaudingas šiuo pagrindu. Tačiau plačiajai visuomenei prieinamoje literatūroje jis vis tiek buvo klaidingai interpretuojamas kaip rodantis, kad HCQ nesuteikia jokios naudos ambulatoriniam vartojimui.
Išvados
Covid-19 pandemijos metu pasitaikė ir daugybė kitų įtikimų mokslinių nesąmonių ar blogo mokslo atvejų. Kaip matyti iš atšauktų „Surgisphere“ straipsnių, medicinos žurnalai įprastai ir nekritiškai skelbia šias nesąmones, jei tik išvados atitinka vyriausybės politiką. Šį netikrų žinių rinkinį aukščiausiu lygiu skleidė Nacionalinė sveikatos taryba (NSC), FDA, CDC, NIH, PSO, „Wellcome Trust“, AMA, medicinos specialistų tarybos, valstybinės ir vietos visuomenės sveikatos agentūros, tarptautinės farmacijos įmonės ir kitos organizacijos visame pasaulyje, kurios pažeidė savo pareigas visuomenei arba sąmoningai pasirinko nesuprasti netikro mokslo.
JAV Senatas neseniai trečią kartą balsavo už nepaprastosios padėties dėl COVID-19 nutraukimą, tačiau prezidentas Bidenas pareiškė, kad vetuos šią priemonę dėl „baimės“ pasikartoti. bylų numeriaiBeveik prieš metus su kolegomis teigėme, kad pandemijos sukelta ekstremalioji padėtis baigėsi (Risch ir kt., 2022), tačiau nepagrįstas pasitikėjimas atvejų skaičiumi siekiant pateisinti žmogaus teisių slopinimą prisidengiant „ekstremalia padėtimi“ ir toliau neslūgsta.
Dėl didžiulės tradicinės ir didelės dalies socialinės žiniasklaidos vykdomos cenzūros dauguma viešų diskusijų apie šį blogą ir netikrą mokslą užblokavo didžiąją dalį viešų diskusijų. Cenzūra yra neapginamų dalykų įrankis, nes pagrįstas mokslas iš esmės pats save gina. Kol visuomenė nepradės suprasti skirtumo tarp patikimumo ir mokslo ir kiek pastangų buvo dedama masiškai gaminti mokslo „produktą“, kuris atrodo kaip mokslas, bet juo nėra, procesas tęsis, o autoritarinės valdžios siekiantys lyderiai ir toliau juo remsis ieškodami netikro pateisinimo.
Nuorodos
Aleksandras, PE (2021 m. gruodžio 20 d.). Daugiau nei 150 lyginamųjų tyrimų ir straipsnių apie kaukių neefektyvumą ir žaląBraunstouno institutas. https://brownstone.org/articles/more-than-150-comparative-studies-and-articles-on-mask-ineffectiveness-and-harms/
Aleksandras, PE (2022 m. birželio 3 d.). CDC atsisako skelbti savo kaukių tyrimo pataisąBraunstouno institutas. https://brownstone.org/articles/cdc-refuses-to-post-the-fix-to-its-mask-study/
Anglemyer, A., Horvath, HT, Bero, L. (2014). Sveikatos priežiūros rezultatai, įvertinti naudojant stebėjimo tyrimų dizainą, palyginti su atsitiktinių imčių tyrimų rezultatais (apžvalga). „Cochrane“ sisteminių apžvalgų duomenų bazė, 4, straipsnis MR000034. https://doi.org/10.1002/14651858.MR000034.pub2
Bae, J.-M. (2016). Pasiūlymas dėl kokybės vertinimo sisteminėse mitybos epidemiologijos stebėjimo tyrimų apžvalgose. Epidemiologija ir sveikata, 38, straipsnis e2016014. https://doi.org/10.4178/epih.e2016014
Berger, MA (2011). Ekspertų parodymų priimtinumas. Nacionalinės tyrimų tarybos trečiojo mokslinio įrodymo žinyno leidimo rengimo komitetas. Mokslinių įrodymų informacinis vadovasTrečiasis leidimas (p. 11–36). Nacionalinių akademijų leidykla. https://nap.nationalacademies.org/catalog/13163/reference-manual-on-scientific-evidence-third-edition
Burns, E. (2022 m. lapkričio 10 d.). Dar viena diena, dar vienas siaubingas kaukių tyrimas. Pažvelkime po naujausio žemos kokybės mokslinio tyrimo apie kaukes gaubtu.. Poskyris. https://emilyburns.substack.com/p/another-day-another-terrible-mask
Medicare ir Medicaid paslaugų centrai. (2022 m. birželis). Ieškoti atvirų mokėjimųJAV Sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų departamentas, Medicare ir Medicaid paslaugų centrai. https://openpaymentsdata.cms.gov/
Christensen, J. (2020 m. liepos 16 d.). Naujas tyrimas rodo, kad hidroksichlorokvinas taip pat nepadeda nehospitalizuotiems COVID-19 pacientams.CNN sveikata. https://www.cnn.com/2020/07/16/health/hydroxychloroquine-doesnt-work-hospitalized-patients/
Collins, R., Bowman, L., Landray, M. ir Peto, R. (2020). Atsitiktinės atrankos magija ir realaus pasaulio įrodymų mitas. New England Journal of Medicine, 382 (7), 674-678. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMsb1901642
Dangor, G. (2021, rugsėjo 19 d.). Buvęs FDA komisaras teigia, kad CDC dviejų metrų socialinio atstumo taisyklė buvo „savavališka“.. „Forbes“. https://www.forbes.com/sites/graisondangor/2021/09/19/cdcs-six-foot-social-distancing-rule-was-arbitrary-says-former-fda-commissioner/
Deaton, A. ir Cartwright, N. (2018). Atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų supratimas ir nesusipratimas. Socialiniai mokslai ir medicina, 210, 2-21. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2017.12.005
Feynman, RP (1974). Krovinių kulto mokslas. Inžinerija ir mokslas, 37 (7), 10-13. https://resolver.caltech.edu/CaltechES:37.7.CargoCult
Goldberger, J., Waring, CH, ir Willets, DG (1915). Pelagros prevencija: mitybos tyrimas tarp kalinių įstaigose. Visuomenės sveikatos ataskaitos, 30 (43), 3117-3131. https://www.jstor.org/stable/4572932
Hartling, L., Milne, A., Hamm, MP, Vandermeer, B., Ansari, M., Tsertsvadze, A., Dryden, DM (2013). Niukaslio ir Otavos skalės testavimas parodė mažą atskirų vertintojų patikimumą. Klinikinės epidemiologijos leidinys, 66, 982-993. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2013.03.003
Hill, AB (1965). Aplinka ir liga: ryšys ar priežastingumas. Karališkosios medicinos draugijos darbai, 58 (5), 295-300. https://doi.org/10.1177/003591576505800503
Inglesby, TV, Nuzzo, JB, O'Toole, T., Henderson, DA (2006). Ligos švelninimo priemonės kontroliuojant pandeminį gripą. Biosaugumas ir bioterorizmas: biodefenso strategija, praktika ir mokslas, 4 (4): 366-375. https://doi.org/10.1089/bsp.2006.4.366
Meunier, T. (2020 m. gegužės 1 d.). Vakarų Europos šalyse įvestas karantinas neturi akivaizdaus poveikio COVID-19 epidemijai.medRxiv. https://doi.org/10.1101/2020.04.24.20078717
MSNBC. (2021 m. birželio 9 d.). Fauci atsako į respublikonų išpuolius [Vaizdo įrašas]. „YouTube“. https://www.youtube.com/watch?v=z-tfZr8Iv0s
Nacionalinė medicinos biblioteka (2021 m. gegužė). ClinicalTrials.gov. Istorija, politika ir įstatymaiJAV Sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų departamentas, Nacionaliniai sveikatos institutai, Nacionalinė medicinos biblioteka. https://clinicaltrials.gov/ct2/about-site/history
Park, JJH, Decloedt, EH, Rayner, CR, Cotton, M., Mills, EJ (2020). Klinikiniai COVID-19 ligos stadijų tyrimai: sudėtingi ir dažnai klaidingai interpretuojami. „Lancet Global Health“, 8 (10), e1249-e1250. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30365-X
Polack, FP, Thomas, SJ, Kitchin, N., Absalon, J., Gurtman, A., Lockhart, S., Perez, JL, Pérez Marc, G., Moreira, ED, Zerbini, C., Bailey, R., Swanson, KA, Roychoudhury, S., Li Koury, P., Cooperina, D., K. Frenck, RW, Jr., Hammitt, LL, …, Gruber, WC (2020). BNT162b2 mRNR Covid-19 vakcinos saugumas ir veiksmingumas. New England Journal of Medicine, 383 (27), 2603-2615. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa2034577
Rajasingham, R., Bangdiwala, AS, Nicol, MR, Skipper, CP, Pastick, KA, Axelrod, ML, Pullen, MF, Nascene, AA, Williams, DA, Engen, NW, Okafor, EC, Rini, BI, Mayer, IA, McDonald, EG, Lee, TC, Li P., MacKenzie, LJ, Balko, JM, Dunlop, SJ, …, Lofgren, SM (2021). Hidroksichlorokvinas kaip priešekspozicinė profilaktika nuo koronaviruso ligos 2019 (COVID-19) sveikatos priežiūros darbuotojams: atsitiktinių imčių tyrimas. Klinikinės infekcinės ligos, 72 (11), e835-e843. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1571
Risch, HA (2020). Ankstyvas ambulatorinis simptominių, didelės rizikos COVID-19 pacientų gydymas, kurį reikėtų nedelsiant sustiprinti, nes tai yra pagrindinis pandemijos krizės veiksnys. American Journal of Epidemiology, 189 (11), 1218-1226. https://doi.org/10.1093/aje/kwaa093
Risch, HA (2021 m. birželio 17 d.). Hidroksichlorokvinas ankstyvajame didelės rizikos COVID-19 ambulatorinių pacientų gydyme: veiksmingumo ir saugumo įrodymaiEarlyCovidCare.org, https://earlycovidcare.org/wp-content/uploads/2021/09/Evidence-Brief-Risch-v6.pdf
Risch, H., Bhattacharya, J., Alexander, PE (2022 m. sausio 23 d.). Nepaprastoji padėtis turi būti baigta dabarBraunstouno institutas. https://brownstone.org/articles/the-emergency-must-be-ended-now/
Sackett, DL, Rosenberg, WMC, Gray, JAM, Haynes, RB ir Richardson, WS (1996). Įrodymais pagrįsta medicina: kas tai yra ir kas tai nėra. BMJ, 312, 71 straipsnis. https://doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71
Skipper, CP, Pastick, KA, Engen, NW, Bangdiwala, AS, Abassi, M., Lofgren, SM, Williams, DA, Okafor, EC, Pullen, MF, Nicol, MR, Nascene, AA, Hullsiek, KH, Cheng, MP, Luke, D., Lother, SA, MacKenzie, LJ, Drobot, G., Kelly, LE, Schwartz, IS, …, Boulware, DR (2020). Hidroksichlorokvinas nehospitalizuojamiems suaugusiesiems, sergantiems ankstyva COVID-19 stadija: atsitiktinių imčių tyrimas. Annals of Internal Medicine ", 173 (8), 623-631. https://doi.org/10.7326/M20-4207
Tenforde, MW, Patel, MM, Gaglani, M., Ginde, AA, Douin, DJ, Talbot, HK, Casey, JD, Mohr, NM, Zepeski, A., McNeal, T., Ghamande, S., Gibbs, KW, Files, DC, Hager, DN, Shehu, A., Prekker, ME, Erickson, HL, Gong, MN, Mohamed, A., …, Self, WH (2022). Savaitės sergamumo ir mirtingumo ataskaita, 71(4), 118–124. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7104a2.htm
Tigas, M., Jones, RG, Ornstein, C. ir Groeger, L. (2019 m. spalio 17 d.). Doleriai už gydytojus. Kaip pramonės doleriai pasiekė jūsų gydytojus. ProPublica. https://projects.propublica.org/docdollars/
Wacholder, S. (1986). Binominė regresija GLIM sistemoje: rizikos santykių ir rizikos skirtumų įvertinimas. American Journal of Epidemiology, 123 (1), 174-184. https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.aje.a114212
Whelan, R. (2020 m. rugpjūčio 3 d.). 2020-08-03 – CNN COVID interviu su Harvey Rischu, Jeilio epidemiologu [Vaizdo įrašas]. „YouTube“. https://www.youtube.com/watch?v=gGO6Ke81bUQ
Pasaulio metras. (2022 m. lapkričio 15 d.). Bendras koronaviruso atvejų skaičius AustralijojePasaulio matuoklis. https://www.worldometers.info/coronavirus/country/australia/
-
Harvey Risch, vyresnysis mokslininkas Brownstone institute, yra gydytojas ir epidemiologijos emeritas profesorius Jeilio visuomenės sveikatos mokykloje ir Jeilio medicinos mokykloje. Jo pagrindiniai moksliniai interesai yra vėžio etiologija, prevencija ir ankstyva diagnostika bei epidemiologiniai metodai.
Žiūrėti visus pranešimus
