DALINTIS | SPAUSDINTI | SIŲSTI EL. PAŠTU
Psichiatrinių vaistų tyrimų rezultatai nėra reikšmingi, o psichiatrinės diagnozės ir vaistų klasių pavadinimai taip pat kelia problemų. Pagal DSM-5, didžioji depresija „sukelia kliniškai reikšmingą stresą arba sutrikimus socialinėje, profesinėje ar kitose svarbiose funkcionavimo srityse“.1 Yra atvirkščiai. Žmonės suserga depresija, nes turi sunkumų savo gyvenime, o ne todėl, kad juos puola kokia nors depresijos pabaisa, kurią galima sunaikinti vadinamaisiais antidepresantais, pavyzdžiui, antibiotikais, kurie gali naikinti bakterijas.
Pacientai nori normaliai funkcionuoti ir gyventi prasmingą gyvenimą.2 Vis dėlto nemačiau nė vieno placebu kontroliuojamo depresijos vaistų tyrimo, kuriame būtų pranešta apie tokius rezultatus, išskyrus vieną, kuris buvo neetiškas, nes pusei pacientų vaistai buvo staiga nutraukti, o tai jiems labai pakenkė, atsiradus abstinencijos simptomams.3 Paroksetiną vartoję pacientai pranešė apie statistiškai reikšmingą darbingumo, santykių, socialinės veiklos ir bendro funkcionavimo pablogėjimą. Tyrimą rėmė „Eli Lilly“, fluoksetino, kurio aktyvaus metabolito pusinės eliminacijos laikas yra nuo vienos iki dviejų savaičių, gamintoja. Taigi, pacientams, vartojantiems fluoksetiną penkių dienų laikotarpiu, kai vaistas buvo pakeistas į placebą, pacientams apie tai nežinant, bus padaryta mažai žalos.
Psichiatrinių vaistų tyrimų rezultatai matuojami vertinimo skalėmis, nors jos negali pasakyti, ar pacientų būklė pagerėjo kokiu nors jiems svarbiu būdu. Tačiau šią galimybę galime atmesti, nes taikant tokias skales gautas poveikis yra gerokai mažesnis nei mažiausiai kliniškai reikšmingas skirtumas, palyginti su placebu, tiek depresijos, tiek psichozės vaistų atveju.4 Taigi, vaistai neveikia net ir esant labai sunkiam depresijos laipsniui.4 Pacientams tai nesakoma.
Statistinis hokusas
Nuolat girdime apie didelį psichiatrinių vaistų poveikį. Paprastai taip yra todėl, kad reitingų skalėje pateikti duomenys yra suskirstyti į pasveikusių pacientų skaičių statistinio fokuso akte.
Neseniai anonimiškai paskelbtame redakcijos straipsnyje Lancetas iliustruoja tai.5 Jame cituojama 2018 m. Cipriani ir kt. atlikta tinklo metaanalizė.6 pažymint, kad „visi antidepresantai yra veiksmingesni už placebą suaugusiesiems, kuriems diagnozuotas didelis depresijos sutrikimas, o rizikos santykis svyruoja nuo 2.23 iki 1.37“ (metaanalizėje nebuvo visų vaistų vidurkio, bet jis būtų buvęs apie 1.7).
Beveik dvigubai padidėjęs atsakymų skaičius atrodo labai įspūdingai, bet taip nebuvo.7 Cipriani ir kt. taip pat pranešė, kad standartizuotas vidutinis skirtumas buvo tik 0.30, panašiai kaip ir kitose metaanalizėse.8,9 Skirtumas nuo placebo yra tik apie 2 pagal Hamiltono depresijos skalę,6,8-10 daug mažesnis nei kliniškai reikšmingas. Mažiausias poveikis, kurį galima pastebėti šioje skalėje, yra 5–6,11 ir minimalus kliniškai reikšmingas poveikis, žinoma, yra didesnis už patį minimumą, kurį galima suvokti.
Labai klaidina duomenų suskirstymas į reitingų skalę ir ataskaitų teikimas tik apie pacientus, kurių būklė pagerėjo tam tikru mastu. Šis statistinis haosas paverčia šiaudą auksu, paversdamas neefektyvumą plačiai išgirta idėja, kad antidepresantai veikia.12 kaip teigiama antraštėje Globėjas kai buvo paskelbta Cipriani metaanalizė.13 Suskirstydami žmones į reaguojančius į gydymą ir nereaguojančius į gydymą, Cipriani ir kt. transformavo nedidelį 2 balų skirtumą depresijos simptomų baluose10 į iliuziją, kad vartojant vaistus nuo depresijos, tikimybė reaguoti yra dvigubai didesnė, palyginti su placebu.
Tyrimų metu pateikiamas „atsakas“ yra dirbtinis skaičius, sukurtas suskirstant duomenis pagal savavališką ribą. Nėra natūralaus skirtumo tarp atsako parodymo ir neatsako parodymo.12 Žmonės tobulėja skirtingu laipsniu.
Nenuostabu, kad statistikai patarė tokiu būdu neskirstyti duomenų iš skalių.14,15 Iš nuolatinių matavimų gauti atsako dažniai nesuteikia papildomos informacijos ir gali sukurti nepagrįstą klinikinio veiksmingumo iliuziją. Psichologas Irvingas Kirschas ir psichiatrė Joanna Moncrieff parodė, kokia tai absurdiška.16 Santykinai maži pagerėjimo balų skirtumai gali sukelti santykinai didelius atsako dažnio skirtumus.
Dažniausiai naudojamas atsako apibrėžimas, kuris taip pat buvo naudojamas Cipriani straipsnyje, yra 50 % depresijos simptomų sumažėjimas.16 Kadangi vidutinis pradinis Hamiltono balas klinikinių tyrimų metu yra apie 24, vidutinio paciento atsako kriterijus būtų 12. Taigi, pacientas, kurio pagerėjimas yra 11, būtų klasifikuojamas kaip nereaguojantis į gydymą, net jei pagerėjimas yra daugiau nei penkis kartus didesnis nei 2 skirtumas tarp vaisto ir placebo.
Gydyti reikalingas skaičius taip pat yra Hocus Pocus
Tai, ką ką tik aptariau, taikoma visiems psichiatriniams vaistams. Kitose medicinos srityse tokios manipuliacijos nebūtų toleruojamos.
Reikiamų gydyti pacientų skaičius (NNT), kad būtų padėta vienam pacientui, taip pat yra apgaulė. Tai ne pacientų skaičius, kurį reikia gydyti, kad dar vienas žmogus pasveiktų; tai pacientų skaičius, kurį reikia gydyti, kad dar vienas žmogus viršytų savavališką ir beprasmį atsako kriterijų.16
Straipsnyje, kurio antraštėje teigiama, kad NNT yra nepakankamai naudojamas gydymo veiksmingumo matas psichofarmakologijoje, pranešama, kad vaistų, vartojamų depresijai, manijai, bipoliniam sutrikimui, šizofrenijai, panikos sutrikimui, socialinei fobijai ir obsesiniam-kompulsiniam sutrikimui gydyti, NNT svyruoja nuo 3 iki 6.17
ADHD atveju, atlikus prastos kokybės metaanalizę, kurioje nebuvo įvertinta šališkumo rizika atskiruose tyrimuose, buvo pranešta apie didžiulį stimuliatorių poveikį, kurį autoriai išvertė į NNT, lygų tik apie 2–3.18 Dvi mano darbuotojų atliktos „Cochrane“ apžvalgos parodė, kad kiekvienas kada nors atliktas metilfenidato tyrimas, skirtas ADHD gydymui, turėjo didelę šališkumo riziką.19,20 ir trečioji Cochrane'o apžvalga, kurioje į tai nebuvo atkreiptas deramas dėmesys, buvo atšaukta po mūsų protesto.21
2014 m. žymūs britų psichiatrai teigė, kad antidepresantai yra vieni veiksmingiausių vaistų visoje medicinoje ir kad jie pasižymi įspūdingu gebėjimu užkirsti kelią depresijos pasikartojimui, o jų NNT yra apie trys.22 Problema ta, kad tyrimuose, kurie parodė šį poveikį, pusė pacientų tęsė depresijos vaistų vartojimą po pasveikimo, o kita pusė buvo perkelta į placebą ir jiems išsivystė abstinencijos simptomai, kurie buvo klaidingai interpretuoti kaip atkrytis.4,23 Kadangi nutraukus vaisto vartojimą, vienam pacientui pasireikštų abstinencijos simptomai, reikia tik dviejų,24 Negali egzistuoti NNT, kuris užkirstų kelią pasikartojimui, tik skaičius, reikalingas pakenkti (NNH), kuris yra du.
Svarbiausia priežastis, kodėl psichiatrinių vaistų NNT yra iliuzija25 yra tai, kad žalą patiria daugiau pacientų nei gauna naudos. Žala ir nauda retai matuojamos tuo pačiu mastu, tačiau kai placebo kontroliuojamo tyrimo pacientai nusprendžia, ar verta tęsti tyrimą, jie sprendžia, ar jų suvokiama nauda viršija žalą.
Mano tyrimų grupė atliko tokią analizę, remdamasi klinikinių tyrimų ataskaitomis, kurias gavome iš vaistų reguliavimo institucijų, ir nustatėme, kad 12 % daugiau pacientų nutraukė depresijos tablečių vartojimą nei vartojo placebą (P < 0.00001).26 Tai reiškia, kad depresijos tabletėms negali būti NNT, tik NNH. Mūsų metaanalizė parodė, kad šis skaičius yra apie 25.
Psichiatrijos naratyvas, kuriame kalbama apie veiksmingus ir saugius vaistus,7 yra klaidinanti. Jei susilaužytume koją, mūsų nepasitenkintų gydymas, kuris skausmą sumažina taip mažai, kad nejaučiame skirtumo nuo placebo, kol koja vis dar lūžusi. Ir nesvarbu, ar turime psichiatrinių, ar fizinių problemų, norime būti išgydyti, o to negali padaryti jokie psichiatriniai vaistai.4
Nuorodos
1 Amerikos psichiatrų asociacija. Diagnostikos ir statistikos vadove psichikos sutrikimų5-asis leidimas. Vašingtonas: Amerikos psichiatrijos leidybos grupė; 2013.
2 Gøtzsche asmeninis kompiuteris. Naujas Reikalinga psichiatrinių vaistų testavimo paradigma. „Pašėlusi Amerika 2023“; vasario 25 d.
3 Michelson D, Fava M, Amsterdam J ir kt. Selektyviųjų serotonino reabsorbcijos inhibitorių vartojimo nutraukimas. Dvigubai aklas, placebu kontroliuojamas tyrimas. Br J psichiatrija 2000 176: 363 8.
4 Gøtzsche asmeninis kompiuteris. Kritinės psichiatrijos vadovėlisKopenhaga: Mokslinės laisvės institutas; 2022, p. 45 ir 72 (laisvai prieinama).
5 SSRI metų: naudos ir žalos įvertinimas. Lancetas 2025; 405: 1641.
6 Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G ir kt. 21 antidepresanto lyginamasis veiksmingumas ir priimtinumas ūminiam suaugusiųjų, sergančių didžiąja depresija, gydymui: sisteminė apžvalga ir tinklo metaanalizė. Lancetas 2018 391: 1357 66.
7 Gøtzsche asmeninis kompiuteris. Apsaugoti melagingą pasakojimą apie antidepresantus„Pašėlusi Amerika 2025“; liepos 7 d.
8 Jakobsen JC, Katakam KK, Schou A ir kt. Selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai, palyginti su placebu, pacientams, sergantiems didžiuoju depresijos sutrikimu: sisteminė apžvalga su metaanalize ir nuoseklia tyrimų analize. BMC psichiatrija 2017; 17: 58.
9 Stone MB, Yaseen ZS, Miller BJ ir kt. Atsakas į ūminę didžiosios depresijos sutrikimo monoterapiją atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamų tyrimų, pateiktų JAV Maisto ir vaistų administracijai, metu: individualių dalyvių duomenų analizė. BMJ 2022: 378: e067606.
10 Munkholm K, Paludan-Müller AS, Boesen K. Atsižvelgiant į antidepresantų, skirtų depresijai gydyti, įrodymų bazės metodologinius apribojimus: tinklinės metaanalizės pakartotinė analizė. BMJ Open 2019: 9: e024886.
11 Leucht S, Fennema H, Engel R ir kt. Ką reiškia HAMD? J Poveikis disordui 2013 148: 243 8.
12 Moncrieff J. Chemiškai disbalansuotas: serotonino mito kūrimas ir griovimasPadstovas: Flintas; 2025.
13 Boseley S. Vaistai veikia: antidepresantai yra veiksmingi, rodo tyrimas. Globėjas 2018 m. vasario 22 d.
14 Royston P, Altman DG, Sauerbrei W. Nuolatinių prognozuojamųjų veiksnių dichotomizavimas daugybinėje regresijoje: bloga mintis. Stat Med 2006 25: 127 41.
15 Altman DG, Royston P. Nuolatinių kintamųjų dichotomizavimo kaina. BMJ 2006; 332: 1080.
16 Kirsch I, Moncrieff J. Klinikiniai tyrimai ir atsako dažnio iliuzija. Šiuolaikiniai klinikiniai tyrimai 2007 28: 348 51.
17 Pinson L, Gray GE. Psichofarmakologija: gydymui reikalingas skaičius: nepakankamai naudojamas gydymo veiksmingumo matas. Psichiatro paslaugos 2003 54: 145 6.
18 Faraone SV, Glatt SJ. Vaistų veiksmingumo suaugusiųjų dėmesio deficito / hiperaktyvumo sutrikimui gydyti palyginimas naudojant poveikio dydžio metaanalizę. J Clin psichiatrija 2010 71: 754 63.
19 Storebø OJ, Ramstad E, Krogh HB ir kt. Metilfenidatas vaikams ir paaugliams, sergantiems dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimu (ADHD). Cochrane duomenų bazė Syst red 2015: 11: CD009885.
20 Boesen K, Paludan-Müller AS, Gøtzsche PC ir kt. Pailginto atpalaidavimo metilfenidatas suaugusiųjų dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimui (ADHD) gydyti. Cochrane duomenų bazė Syst red 2022: 2: CD012857.
21 Boesen K, Saiz LC, Erviti J ir kt. „Cochrane Collaboration“ atsiima metilfenidato vartojimo suaugusiesiems, sergantiems dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimu, apžvalgą. Evid Based Me2017; 22:143–7.
22 Nutt DJ, Goodwin GM, Bhugra D ir kt. Išpuoliai prieš antidepresantus: giliai įsišaknijusios stigmos požymiai? Lancet Psichiatrija 2014 1: 103 4.
23 Gøtzsche PC, Demasi M. Intervencijos, padedančios pacientams nutraukti vaistų nuo depresijos vartojimą: sisteminė apžvalga. Int J rizikos saugos vaistas 2024 35: 103 16.
24 Davies J, Read J. Sisteminė antidepresantų vartojimo nutraukimo reiškinių dažnio, sunkumo ir trukmės apžvalga: ar gairės pagrįstos įrodymais? Addict Behav 2019 97: 111 21.
25 Gøtzsche asmeninis kompiuteris. Psichiatriniu vaistu gydomų pacientų skaičius, siekiant naudos vienam pacientui, yra iliuzija„Pašėlusi Amerika 2022“; gruodžio 13 d.
26 Sharma T, Guski LS, Freund N ir kt. Placebu kontroliuojamų antidepresantų tyrimų nutraukimo rodikliai: sisteminė apžvalga ir metaanalizė, pagrįsta klinikinių tyrimų ataskaitomis. Int J rizikos saugos vaistas 2019 30: 217 32.
-
Dr. Peteris Gøtzsche buvo vienas iš „Cochrane Collaboration“ įkūrėjų, kuris kažkada buvo laikomas svarbiausia nepriklausoma medicinos tyrimų organizacija pasaulyje. 2010 m. Gøtzsche buvo paskirtas klinikinių tyrimų projektavimo ir analizės profesoriumi Kopenhagos universitete. Gøtzsche paskelbė daugiau nei 100 straipsnių penkiuose didžiuosiuose medicinos žurnaluose („JAMA“, „Lancet“, „New England Journal of Medicine“, „British Medical Journal“ ir „Annals of Internal Medicine“). Gøtzsche taip pat yra knygų medicinos temomis, įskaitant „Mirtini vaistai“ ir „Organizuotas nusikalstamumas“, autorius.
Žiūrėti visus pranešimus
