DALINTIS | SPAUSDINTI | SIŲSTI EL. PAŠTU
Iš visų „triušio urvų“, į kuriuos patekau dėl Covid, kiekvienas iš jų privertė mane įsitraukti į dažnai viešą „mokslo mūšį“, iš kurio tik kai kuriuos „laimėjau“. Tačiau keletą laimėjau, ir nė viena nebuvo sėkmingesnė už tai, kad nedelsdamas nutraukiau šokiruojančią ir sparčiai plintančią obsesinę praktiką, kurią vykdė skubiosios pagalbos ir intensyviosios terapijos skyrių gydytojai, „ankstyvai“ prijungdami Covid pacientus prie dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatų.
Kaip Viskonsino universiteto Traumų ir gyvybės palaikymo centro (trumpai vadinome centrą „TLC“, bet iš esmės tai buvo tik pagrindinio Viskonsino universiteto intensyviosios terapijos skyriaus pavadinimas) Intensyviosios terapijos skyriaus vadovas ir medicinos direktorius, buvau vienas iš labiausiai patyrusių intensyviosios terapijos skyriaus gydytojų. Taip pat buvau žinomas kaip „ventiliacijos fanatikas“. Tiesą sakant, viena iš priežasčių, kodėl tapau plaučių ir intensyviosios terapijos gydytoju, kilo iš ankstyvo susižavėjimo mechaninių ventiliatorių valdymu. Vėliau ilgą laiką dėstau medicinos studentus, rezidentus ir rezidentus apie ūminio kvėpavimo nepakankamumo gydymą ir mechaninę ventiliaciją. Vienas iš pagrindinių mano dėstymo punktų buvo optimalaus laiko, per kurį priimamas sprendimas perkelti pacientą į mechaninį ventiliatorių, nustatymas.
Sprendimo priėmimo gairės konceptualiai paprastos, tačiau praktiškai – sunkiai įgyvendinamos. Iš esmės, perėjimo prie mechaninio ventiliavimo laikas nustatomas taip, kad visada reikia stengtis „nedaryti to per anksti“, bet kartu „neatidėlioti iki per vėlumo“. Matote, kaip tai paprasta?
Šio požiūrio priežastis yra ta, kad mechaniniai ventiliatoriai yra „dviašmenis kardas“, nes jie gali neabejotinai gelbėti gyvybę, kai yra tikrai indikacijų (nauda atsveria riziką), tačiau jie taip pat gali pažeisti plaučius, jei naudojami neprofesionaliai ar per anksti, nes prijungus žmogų prie mechaninio ventiliatoriaus, automatiškai pablogėja jo prognozė ir pasveikimo laikas.
Blogesnė prognozė kyla dėl žalingo mechaninės ventiliacijos poveikio, kuri dažnai reikalauja ilgalaikės sedacijos ir nejudrumo, o tai gali sukelti sumišimą, delyrą, raumenų atrofiją ir silpnumą. Visa tai prailgina pacientų sveikimą ir padidina komplikacijų riziką (kuo trumpesnį laiką praleisite intensyviosios terapijos skyriuje, tuo geriau jums pasiseks).
Taigi, sprendimo priėmimo laikas yra labai svarbus – jei sprendimas priimtas per anksti, daugeliu atvejų tai bus be reikalo, o jei sprendimas priimtas per vėlai, procedūra bus rizikingesnė (sunkios kančios kamuojamo žmogaus intubacija esant mažam deguonies kiekiui yra daug rizikingesnė nei stabilesnės būklės paciento). Todėl žinojimas, kada įsikišti, kai paciento kvėpavimo būklė blogėja, yra labai svarbus ir sudėtingas paciento priežiūros klausimas.
Šį iššūkį geriausiai apibūdina profesorius Martinas J. Tobinas, kurį vadinu mechaninio vėdinimo „krikštatėviu“, nes jis yra mechaninio vėdinimo „Biblijos“, 3 colių pločio vadovėlio, pavadinto „Biblija“, autorius. Mechaninio vėdinimo principai...Tai vienintelis medicinos vadovėlis, kurį perskaičiau visą... du kartus. Matote, sakiau, kad esu tikras išsiliejimo fanatikas. Įdomus faktas: profesorius Tobinas buvo ekspertas liudytojas George'o Floydo baudžiamojoje byloje, o aš buvau ekspertas liudytojas civilinėje byloje. Šiaip ar taip, dr. Tobinas, aptardamas, kaip tinkamai „nustatyti“ mechaninį ventiliatorių, remiasi mitinių graikų jūros pabaisų, vadinamų Psylla ir Charybde, analogija iš Homero, bet manau, kad ši analogija lygiai taip pat tinka ir mechaninio ventiliavimo laikui bei pradžiai.
Iš Vikipedijos:
Scyla bei Charybdis buvo mitiniai jūros monstrai pažymėjo HomerGraikų mitologijoje jie buvo išdėstyti priešingose pusėse Mesinos sąsiauris tarp Sicilija bei Kalabrija, žemyninėje Italijos dalyje. Scilė buvo racionaliai paaiškinta kaip uola sekluma (apibūdinamas kaip šešiagalvis jūrų monstras) sąsiaurio Kalabrijos pusėje, o Charibdė buvo sūkurys prie Sicilijos krantų. Jie buvo laikomi jūriniais pavojais, esančiais pakankamai arti vienas kito, kad kėlė neišvengiamą grėsmę praplaukiantiems jūreiviams; vengti Charibdės reiškė praplaukti per arti Scilos ir atvirkščiai. Remiantis Homero pasakojimu, Odisėjas buvo patarta praplaukti pro Scilą ir prarasti tik kelis jūreivius, užuot rizikavus prarasti visą laivą sūkuryje.[3]
Dėl tokių istorijų blogas rezultatas, kurį sukėlė poreikis laviruoti tarp dviejų pavojų, galiausiai tapo patarlėje.
O dabar pateikiu porą skaidrių iš vienos mano paskaitos apie mechaninių ventiliatorių valdymą:
Panašiai, žinojimas, kada intubuoti žmogų (t. y. žmogaus raminimas ir paralyžiavimas, siekiant įkišti kvėpavimo vamzdelį per balso stygas į trachėją, yra procedūra, kelianti retą, bet katastrofišką riziką).
Tai reiškia, kad jei kai kuriems pacientams greitai nesukursite palaikomojo kvėpavimo tako, gali įvykti širdies sustojimas. Laimei, dėl šiuolaikinių intubacijos metodų, įrangos (vaizdo laringoskopų), simuliacinių mokymo praktikų ir sedacijos bei paralyžiaus protokolų, mirties atvejai yra reti, bet vis tiek ne nuliniai. Nors mirties atvejai gana reti, esu patyręs daugiau stresinių / baisių intubacijos situacijų, nei aš (ar mano pacientas) būtume norėję. „Sunkiai praeinančių kvėpavimo takų valdymas“ yra pati ekstremaliausia situacija, nes turite pacientą, kuris vis dar gyvas, ir esate atsakingas už širdies sustojimo dėl deguonies trūkumo ir (arba) per didelio kvėpavimo nuovargio prevenciją.
Žinoma, širdies sustojimo gaivinimas yra kritinė situacija, tačiau širdis jau sustojo, o širdies ir plaučių gaivinimas, mano nuomone, yra gana paprastas... taigi gydytojo požiūriu tai šiek tiek skiriasi. Vienu atveju bandote sugrąžinti žmogų po sustojimo, o kitu – užkirsti jam kelią.
Kiekvieną kartą, kai nuspręsdavau prijungti pacientą prie dirbtinės plaučių ventiliacijos aparato, visada po to apmąstydavau, ar jaučiausi tai padaręs per anksti, ar per vėlai. Psylla ar Charybdis. Išskyrus retas išimtis, paprastai jausdavausi, kad tai padariau per vėlai (ne per vėlai, bet paprastai po to, kai turėjo būti aišku, kad jiems nepavyks išvengti dirbtinės plaučių ventiliacijos aparato).
Mano delsimo priežastis buvo ta, kad stengiausi kiekvienam pacientui skirti kuo daugiau laiko ir gydymo, kol paaiškės, kad jų būklė negerėja pakankamai arba negerėja pakankamai greitai, kad to būtų galima išvengti. Tačiau stengiausi suteikti jiems visas įmanomas galimybes nekeldamas jiems pavojaus. Todėl pagal praktiką save laikyčiau „vėlyvu intubatoriumi“. Akivaizdu, kad gydytojų komforto lygis renkantis tinkamą intubacijos laiką skiriasi, nes jų rizikos tolerancija (ir konkuruojančių rizikų suvokimas) priklauso nuo jų išsilavinimo, patirties ir asmenybės.
Niekada nepamiršiu vieno kolegos, kurį turėjau, kai buvau stažuotės mokymo programos direktorius Niujorke. Per trejus metus trukusius mokymus jam buvo atlikta daugiau nei dvigubai daugiau intubacijų nei bet kuriam kitam kolegai (nors tai ne vienintelė priežastis – maniau, kad jis buvo „ankstyvas intubatorius“, ir bandžiau jį nukreipti konservatyvesniu požiūriu, kol jis nebaigė mano programos).
Tačiau, kai į UW ligoninę pradėjo guldyti Covid pacientai, staiga prie manęs priėjo nemažai kolegų ir „siūlė“ nustatyti „taisyklę“, kada prijungti žmogų prie dirbtinės plaučių ventiliacijos aparato, ir jie siūlė naudoti tiek deguonies, kiek jam reikia. Iškart pamaniau, kad tai beprotybė, bet taip pat supratau, iš kur tai kilo – gydytojai buvo išsigandę, nes nebuvo susipažinę su liga, o prie to prisidėjo gandai ar pranešimai apie Covid pacientus, kurie neva atvykdavo su mažu deguonies kiekiu ir kurie, nepaisant deguonies papildų vartojimo ir gana stabilios būklės, staiga „susmukdavo“.
Nors šis pasiūlymas buvo gerais ketinimais paremtas, nes, manau, gydytojai ankstyvą intubaciją propagavo daugiausia dėl paciento „saugumo“, žinojau, kad paradoksaliai tai reikštų katastrofą, jei ši praktika taptų standartine. Be to, labai abejojau, ar plaučių uždegimas sukeltų „staigius kritimus“.
Dabar vienas iš pagrindinių intensyviosios terapijos skyrių tikslų yra „atidžiai stebėti“ pacientus, kuriems yra vieno ar kelių organų nepakankamumas. Savo karjerą konsultavau pacientus, sergančius įvairių formų ir laipsnių kvėpavimo nepakankamumu, ir visi kvėpavimo nepakankamumo atvejai turi bendrą trajektoriją ir (arba) atsaką į tam tikrus vaistus, todėl įgyjant daugiau patirties lengviau nustatyti, kada reikia intubuoti.
Ankstyvosios karjeros metu įgijau daug patirties, nes kai po stažuotės gavau pirmąjį darbą, mano ligoninėje trūko pulmonologų ir intensyviosios terapijos specialistų. Per pirmuosius trejus karjeros metus prižiūrėjau tiek daug pacientų, kad mano „sąskaitos“ kėlė ligoninės vadovybės susirūpinimą, nes prižiūrėjau daugiau nei 200 procentų pacientų skaičiaus, kurį per metus priimtų vidutinis intensyviosios terapijos specialistas, dirbantis visą darbo dieną (tai galėtų reikšti „Medicare“ ar „Medicaid“ draudimo sukčiavimą ir tokiu būdu paskatinti auditą – ką nors kita). Dirbau 80–90 valandų per savaitę, be to, dažnai dirbau papildomai naktiniame darbe, todėl gana greitai įgijau daug patirties (ir žinių).
Šiaip ar taip, aš tiesiog atsisakiau patikėti, kad plaučių uždegimas sukels staigius kritimus, ir tai žinojau ne tik intuityviai, bet ir kalbėdamasis su kolegomis, dirbančiais fronto linijose Niujorke. Taigi su „ankstyvosios intubacijos“ šalininkais ginčijausi, kad nors tai ir nauja liga, ji nekeičia pagrindinio principo, kada pradėti dirbtinę plaučių ventiliaciją.
Kasdieniame COVID-6 informaciniame susitikime, kurį vedžiau kiekvieną dieną Viskonsino universitete (jame dalyvavo visi rezidentai, ligoninės gydytojai ir intensyviosios terapijos specialistai, atsakingi už COVID-XNUMX pacientų priežiūrą), labai griežtai teigiau, kad turėtume vengti nustatyti savavališką deguonies poreikio ribą intubacijai. Vieni siūlė intubuoti, kai pacientui per nosies kaniulę reikia daugiau nei XNUMX litrų per minutę deguonies, o kiti siūlė ką nors daugiau.
Paaiškinau, kad mechaninės ventiliacijos įrengimo indikacija niekada neturėtų būti grindžiama deguonies lygiu, o turi būti beveik vien tik remiantis paciento „kvėpavimo darbo“ ir jo gebėjimo išlaikyti tą kvėpavimo darbą įvertinimu. Čia viskas tampa šiek tiek sudėtingiau, nes paciento gebėjimas išlaikyti padidėjusį kvėpavimo krūvį pats savaime priklauso nuo daugelio veiksnių, tokių kaip jo silpnumas (arba, atvirkščiai, jo jėga), psichinė būsena ir kvėpavimo nepakankamumo priežastis (kai kurias būkles galima lengviau ir greičiau išgydyti nei kitas). Štai schema, kurią naudočiau bandydamas išmokyti šios koncepcijos savo studentus (ją parengė mano senas kolega Nate'as Sandbo iš Viskonsino universiteto).
Taigi, žvelgdami į pacientą, kuriam sunku kvėpuoti, turite savęs paklausti, ar jis gali atlaikyti tokias pastangas, kiek laiko, kokia yra pagrindinė priežastis ir ar tai greitai išnyksta? Yra tam tikrų būklių, tokių kaip ūminė plaučių edema, kurią kartais galima gana greitai išgydyti diuretikais, kraujospūdžio reguliavimu ir neinvaziniu dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatu (vadinamuoju BPAP arba CPAP aparatu), todėl net ir esant dideliam pacientų nerimui, kartais turite pakankamai laiko juos „atgauti“, kol jie „susilpsta“. Kitos būklės, pavyzdžiui, paūmėjusi pneumonija su sepsiu; tokiomis sąlygomis pacientus paprastai reikia intubuoti, kai pastebimi reikšmingi kvėpavimo distreso požymiai, nes tokių pacientų „atsigavimas“ nėra toks greitas ir yra susijęs didesnis mirtingumas.
Šiaip ar taip, mano kolegos ir praktikantai atidžiai klausėsi ir galbūt pirmą ir paskutinį kartą pandemijos metu tiesiog pasitikėjo mano sprendimu ir patarimais, per daug nesiginčydami. Oho. Idėja nustatyti savavališkas deguonies ribas kaip intubacijos priežastį tiesiog išnyko.Aš tuo velniškai didžiuojuosi, nes žinau, kad visoje šalyje taip nebuvo, atsižvelgiant į tai, kad daugelyje ligoninių ir akademinių medicinos centrų buvo savavališkai ribojamas pacientų prijungimas prie dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatų, ir manau, kad tai buvo vienas iš svarbių veiksnių, lėmusių didelį papildomų intensyviosios terapijos palatų poreikį ir dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatų trūkumą.
Vis dėlto turiu pasakyti, kad nemanau, jog ši „ankstyvos intubacijos“ praktika ilgai tęsėsi, nes gydytojai greitai įgijo daugiau patirties gydant Covid pacientus. Jie pradėjo suprasti, kad Covid plaučių fazė pasireiškia kaip gana unikali kvėpavimo nepakankamumo forma, kai pacientai dažnai atvykdavo su gana žemu deguonies kiekiu kraujyje, tačiau kvėpavimas atrodydavo gana komfortiškas – būklę gydytojai pradėjo vadinti „laiminga hipoksija“.
Gydytojai greitai priprato naudoti didelio srauto deguonies prietaisus vietoj mechaninės ventiliacijos. Šie prietaisai, vadinami „šildomomis didelio srauto nosies kaniulėmis“ (HHFNC), yra technologijos stebuklas, nes į nosį galima tiekti neįtikėtinai didelius deguonies srautus (iki 60 litrų per minutę), nes deguonis yra 100 procentų drėkinamas ir šildomas. Naudojant įprastas mažo srauto nosies kaniules, kurios nėra visiškai drėkinamos ar šildomos, jei bandote padidinti srautą virš 5 litrų per minutę, pacientai to negali pakęsti dėl diskomforto ir sausumo. HHFNC tapo Covid-1999 darbiniu arkliuku ir manau, kad šie prietaisai išgelbėjo daug gyvybių. Įdomus faktas: šie prietaisai iš pradžių buvo sukurti naudoti lenktyniniams žirgams (vėl arkliai?) ir pacientų priežiūrai pradėti taikyti tik 2010 m., o plačiai pradėti naudoti tik po XNUMX m.
Perpublikuota iš autoriaus Substackas
-
Dr. Pierre'as Kory yra plaučių ir intensyviosios terapijos specialistas, mokytojas ir tyrėjas. Jis taip pat yra ne pelno siekiančios organizacijos „Front Line COVID-19 Critical Care Alliance“, kurios misija – sukurti veiksmingiausius, įrodymais ir patirtimi pagrįstus COVID-19 gydymo protokolus, prezidentas emeritas.
Žiūrėti visus pranešimus
