DALINTIS | SPAUSDINTI | SIŲSTI EL. PAŠTU
Atliekant mokslinius medicininio gydymo veiksmingumo ir saugumo tyrimus, auksiniu standartu laikomas vadinamasis „perspektyvusis, atsitiktinių imčių, dvigubai aklas“ tyrimas. placebu kontroliuojamas klinikinis tyrimas.
Nors šis teiginys ne visada teisingas visų tipų medicininiams tyrimams, vertinant naujų – ar esamų – medicininių gydymo būdų veiksmingumą ir saugumą, ši taisyklė iš tiesų tinka labai gerai. Šiame rašinyje daugiausia dėmesio skirsime placebu kontroliuojamas klinikinių tyrimų aspektas.
Yra dvi puikios priežastys, kodėl klinikinis tyrimas turėtų būti kontroliuojamas placebu.
- Pirma, nenorima atlikti gydymo pacientams, nebent gydymas būtų veiksmingesnis nei palikti juos ramybėje.
- Antra, nenorima atlikti gydymo pacientams, jei gydymas jiems yra žalingesnis nei palikti juos ramybėje.
Nebent dirbate vakcinų versle. Vakcinų pramonė turi ilgą ir gėdingą istoriją, kai savo produktų neveiksmingumas ir toksiškumas slepiamas naudojant netikrus placebo klinikinių tyrimų metu.
Kas yra placebas ir kodėl svarbūs placebu kontroliuojami tyrimai?
Pagal „Merriam-Webster“ žodyną, placebas yra apibrėžta kaip:
1a: paprastai farmakologiškai inertiškas preparatas, skiriamas labiau paciento psichinei sveikatai palengvinti, o ne dėl faktinio poveikio sutrikimui
b: inertinė arba nekenksminga medžiaga, naudojama ypač kontroliuojamuose eksperimentuose, siekiant ištirti kitos medžiagos (pvz., vaisto) veiksmingumą.
Pirmasis apibrėžimas susijęs su garsiuoju „placebo efektu“ – pastebėta tendencija, kad net inertiškas arba „netikras“ gydymas kai kuriems pacientams sukelia teigiamą poveikį.
Antrasis apibrėžimas yra svarbus klinikinio tyrimo procesui. Čia „placebas“ yra inertiškas gydymas, naudojamas klinikinio tyrimo „kontrolinėje grupėje“, t. y. grupėje, kuri negauna aktyvaus gydymo. Kontrolinė grupė yra tinkamas pradinis lygis palyginimui su tyrimo „gydymo grupe“, t. y. tiriamųjų grupe, kuri gauna faktinį aptariamą gydymą. Atkreipkite dėmesį, kad placebas turi būti ir inertiškas (neaktyvus), ir nekenksmingas (nekenksmingas).
Klinikiniame tyrime naudojamos tikros placebo grupės naudojimo priežastys yra paprastos. Lyginant tiriamą aktyvų gydymą su tikru placebu, galima padaryti keletą svarbių išvados apie gydymą.
Pirma, kadangi tikras placebo yra nekenksmingas Lyginant žalingą poveikį, pastebėtą grupėje, kuri gavo gydymą, su žalingu poveikiu, pastebėtu grupėje, kuri gavo placebą, galima nustatyti bet kokį ir visus gydymo padarytą žalą.
Pavyzdžiui, jei žalingas poveikis vienodai pastebimas tiek gydymo, tiek placebo grupėje, tas žalingas poveikis priskiriamas ne gydymui, o kitiems veiksniams. Tačiau jei žalingas poveikis pasireiškia tik gydymo grupėje (arba pasireiškia žymiai didesniu dažniu ar intensyvumu), jis priskiriamas gydymui.
Antra, kadangi tikras placebo yra neveiklus, lyginant numatomą arba teigiamą poveikį, pastebėtą gydymo grupėje, su teigiamu poveikiu, pastebėtu placebo grupėje, galima nustatyti bet kokį ir visus gydymo sukeltos naudos.
Pavyzdžiui, jei teigiamas poveikis vienodai pastebimas tiek gydymo, tiek placebo grupėje, tyrime tas teigiamas poveikis priskiriamas ne gydymui, o kitiems veiksniams. (Tokiais atvejais teigiamas poveikis, pastebėtas gydymo grupėje, dažnai apibūdinamas kaip „ne geresnis už placebą“.) Tačiau jei teigiamas poveikis, ypač jei jis buvo numatytas, pasireiškia tik gydymo grupėje (arba pasireiškia žymiai didesniu dažniu ar intensyvumu), jis priskiriamas gydymui.
Turėtų būti akivaizdu, kaip tinkamas tikros placebo kontrolės taikymas yra būtinas norint nustatyti tiesą klinikiniuose medicininio gydymo tyrimuose. Tačiau taip pat galima suprasti, kodėl nesąžiningas tyrėjas nenorėtų taikyti tikro placebu kontroliuojamo klinikinio tyrimo, jei nenorėtų, kad būtų atskleista tiesa apie medicininio gydymo saugumą ar veiksmingumą.
Keistas Klivlando klinikos atvejis arba kodėl vakcinų tyrimuose naudojami netikri placebo?
Jei klinikinio tyrimo tikslas yra teisingai nustatyti, ar medicininis gydymas, cituojant liūdnai pagarsėjusį šūkį, yra „saugus ir veiksmingas“, tuomet būtina tinkamai atlikti tikrus placebu kontroliuojamus tyrimus.
Tačiau jei klinikinio tyrimo tikslas yra pasiekti, kad vakcina praeitų FDA reguliavimo institucijų reikalavimus, patektų į rinką, būtų plačiai pripažinta pacientų ir galbūt net įtraukta į CDC vakcinacijos kalendorius, tinkamai atliktas, tikrai placebu kontroliuojamas tyrimas gali būti mirties nuosprendis tokiam medicininiam gydymui. Tiesą sakant, vien vakcinos poveikio palyginimas su niekuo – net su placebu – gali atskleisti tokio produkto problemas.
2024–2025 m. žiemą prestižinės ir labai populiarios Klivlando klinikos tyrėjai atliko didelį, gerai suplanuotą tyrimą. studija lyginant gripo paplitimą tarp paskiepytų ir neskiepytų darbuotojų. Jų išvados:
Šiame tyrime nustatyta, kad 2024–2025 m. gripo sezono metu, kai buvo didelis gripo aktyvumas, šiaurinėje Ohajo valstijoje pasiskiepijusiems asmenims gripo rizika buvo gerokai didesnė, palyginti su neskiepytais asmenimis.
Iš tiesų, vakcinuota grupė parodė stulbinantį 27% padidėjusi rizika rizika užsikrėsti gripu per kelis mėnesius po vakcinacijos, palyginti su neskiepyta grupe. Tyrėjai iškėlė hipotezes apie galimas šio akivaizdaus apgailėtino gripo vakcinų nesėkmės priežastis, įskaitant šias:
...yra biologinis tikėtinumas, kodėl tai galėjo įvykti. Antigeninis įspaudas – tai reiškinys, kai pirmasis imuninės sistemos sąlytis su gripu infekcijos ar vakcinacijos būdu formuoja imuninio atsako į vėlesnes gripo infekcijas ar vakcinacijas apimtį, pirmiausia prisimindamas atminties B ląsteles, nukreiptas į iš pradžių aptiktos padermės epitopus, o ne generuodamas naują atsaką į esamas padermes.
Klivlando klinikos tyrimo rezultatai atskleidžia reiškinį, kuris vakcinų literatūroje dažnai vadinamas „neigiamu veiksmingumu“. Paprastiems žmonėms ši frazė reiškia „žala“. Vakcina, kuri padidina riziką susirgti liga, nuo kurios ji turėtų apsaugoti, sukelia pakenkti.
Lyginant vakcinas su placebo grupe, išryškėja jų žala. Vakcinologai rado būdą, kaip tai išspręsti, naudodami netikrus placebo.
Kaip vakcinų pramonė naudoja netikrus placebus?
Į bet kokį vakcinų klinikinį tyrimą įtraukti tikrą placebo grupę yra paprasta ir lengva, jau nekalbant apie moksliškai griežtą ir etišką pagrįstumą. Pavyzdžiui, gydymo grupė galėtų gauti vakciną, o placebo kontrolinė grupė – identiškai atrodančią sterilaus fiziologinio tirpalo injekciją.
Tačiau vakcinologijoje tikrosios placebo terapijos beveik niekada nenaudojamos. Kodėl gi ne?
Tai nėra dėl pagrįstų etinių susirūpinimų. Vakcinų tyrimuose beveik visada dalyvauja sveiki tiriamieji. Niekam neatmetama galimybė gauti potencialiai gyvybę gelbstintį gydymą, pirmenybę teikiant placebui, kaip kartais gali būti kitose medicinos tyrimų srityse, pavyzdžiui, onkologijoje ar chirurgijoje.
Vienintelis logiškas paaiškinimas yra noras nuslėpti nepageidaujamus radinius.
Pavyzdžiui, neseniai vykusiame, prieštaringai vertinamame 3 etape klinikinis tyrimas Kurdama savo naują mRNR gripo vakciną (kuri iš tikrųjų yra genų terapija, apsimetanti vakcina), „Pfizer“ nepalygino savo naujojo produkto su tikru placebo. Vietoj to, jie padarė štai ką:
...atsitiktine tvarka paskyrėme sveikus suaugusiuosius nuo 18 iki 64 metų amžiaus, kuriems 2022–2023 m. gripo sezono metu Jungtinėse Amerikos Valstijose, Pietų Afrikoje ir Filipinuose buvo skirta arba keturvalentė modRNR gripo vakcina (modRNR grupė), arba licencijuota inaktyvuota keturvalentė gripo vakcina (kontrolinė grupė).
Atsitraukime ir pagalvokime apie tai akimirką. Užuot naudoję paprastą, pigų, tiesa „Pfizer“, kuri sukūrė ir atliko savo tyrimą, naudojo placebo, pavyzdžiui, sterilų fiziologinio tirpalo injekciją, vadinamąją „kontrolinę vakciną“, kurią sudarė bet kokia standartinė licencijuota tradicinė gripo vakcina, tuo metu naudojama Pietų Afrikoje ir Filipinuose.
Tikrai?
Žinoma, galima ginčytis, jie norėjo parodyti, kad jų naujasis bandymas geresnis už senamadišką. Vis dėlto tai jokiu būdu nepateisina to, kad nebuvo įtraukta ir trečia grupė – tiesa placebo grupėje.
Tyrimo rezultatai suteikia aiškų supratimą, kodėl „Pfizer“ savo tyrimą sukūrė su netikru placebu.
Kalbant apie saugumą, beveik kiekvienoje kategorijoje, kurioje klinikinis tyrimas vertino nepageidaujamus reiškinius, „Pfizer“ mRNR injekcija parodė didesnis dažnis nei pastebėta su tradicine vakcina. Iš tiesų, nepageidaujamas poveikis buvo daug stipresnis svarbiausioje amžiaus grupėje – 65 metų ir vyresniems – kad „Pfizer“ tiesiog praleido visus duomenis iš tos demografinės grupės savo ataskaitoje New England Journal of Medicine.
Įsivaizduokite, kaip šie saugumo duomenys būtų atrodę, palyginti su tikra placebo grupe. Nenuostabu, kad „Pfizer“ pasirinko netikrą placebą – matyt, tai buvo gripo vakcinos, kurias tuo metu turėjo Filipinų ir Pietų Afrikos visuomenės sveikatos pareigūnai.
Tačiau „New England Journal“ straipsnis paskelbė pergalę, teigdamas, kad „nepageidaujamų reiškinių profiliai abiejose grupėse buvo panašūs“, pridurdamas:
ModRNR vakcinos santykinis veiksmingumas, palyginti su kontroline vakcina nuo į gripą panašios ligos, buvo 34.5 % (95 % patikimumo intervalas [PI], nuo 7.4 iki 53.9), remiantis 57 atvejais modRNR grupėje ir 87 atvejais kontrolinėje grupėje, o šis rezultatas atitiko ir ne prastesnio, ir pranašesnio poveikio kriterijus.
„Pfizer“ teigia, kad jų injekcijos „santykinis veiksmingumas“ buvo 34.5 %. Skamba ne itin įspūdingai. Tačiau esmė ta, kad tai net ne absoliutus sumažėjimas. Tai 34.5 % mažiau nei tradicinės vakcinos. Kuo „Pfizer“ skiepas skiriasi nuo tiesiog žmonių neliečiamybės? Mes neturime supratimo.
Štai dviprasmybių ir akivaizdaus nesąžiningumo šiukšlynas, kuriame dabar esame įklimpę. Žala dabar vadinama „neigiamu veiksmingumu“. Blogesni rezultatai vadinami „panašiais“. Tikros placebo kontrolės buvo atmestos, pirmenybę teikiant tam, kas vadinama „kontroline vakcina“.
(Ir jei jums įdomu, „ne prastesnio lygio“ tėra vakcinų klinikinių tyrimų terminas, reiškiantis „šis nėra blogesnis už kitą“.)
Joks medicinos produktas niekada neturėtų būti pateikiamas į rinką ir skiriamas pacientams remiantis „santykiniu veiksmingumu“.
Juk šie produktai vartotojams nėra parduodami kaip „palyginti ar jie saugūs ir veiksmingi?
-
CJ Bakeris, medicinos mokslų daktaras, vyresnysis Brownstone'o mokslininkas, yra vidaus ligų gydytojas, turintis ketvirtį amžiaus klinikinės praktikos patirties. Jis ėjo daugybę akademinių medicinos pareigų, o jo darbai buvo publikuoti daugelyje žurnalų, įskaitant „Journal of the American Medical Association“ ir „New England Journal of Medicine“. Nuo 2012 iki 2018 m. jis buvo Ročesterio universiteto medicinos humanitarinių mokslų ir bioetikos klinikinis docentas.
Žiūrėti visus pranešimus
