DALINTIS | SPAUSDINTI | SIŲSTI EL. PAŠTU
Prieš daugelį metų epidemiologijos kurse mane mokė, kad raupų vakcina išnaikino šią siaubingą ligą. Tai buvo visuotinai žinoma, todėl šiuo teiginiu nekvestionavau.
Jie man nepasakė apie palankios laiko tendencijos natūralioje kitų infekcinių ligų, nuo kurių nebuvo vakcinos, eigoje, taip pat apie šių tendencijų ryšį su pagerėjusiomis gyvenimo sąlygomis, sanitarija, asmens higiena ir mityba. Nepaaiškinamas perėjimas nuo sunkios raupų formos (variola major) prie lengvos formos (variola minor) Vakarų pasaulyje nebuvo paminėtas. Visi nuopelnai buvo skiriami raupų vakcinai.
Žinoma, joks atsitiktinių imčių tos vakcinos tyrimas niekada nebuvo atliktas. Tačiau 1972 m. Jugoslavijoje įvyko natūralus eksperimentas – trumpalaikis raupų protrūkis, kurio metu užsikrėtė 175 žmonės ir mirė 35 žmonės. Be vakcinacijos kampanijos, yra įdomių paralelių su Covid istorija, todėl verta iš naujo išnagrinėti tą protrūkį.
Mano pagrindiniai šaltiniai buvo PSO 1972 m. lapkritį paskelbtas dokumentas ir popierius išleista po 50 metų. Dar vienas neseniai popieriaus taip pat pateikta Kosovo gyventojų istorinė apžvalga, kur užfiksuoti beveik trys ketvirtadaliai atvejų. Kaip ir tikėtasi, visuose trijuose ir kituose straipsniuose raupų protrūkio Jugoslavijoje pabaiga siejama su visuomenės sveikatos atsaku, kuris apėmė kontaktų atsekimą, karantiną, uždarymą ir masinę vakcinaciją. Ar taip buvo iš tikrųjų?
Protrūkio eiga
Epidemijos grafikas (žemiau) paimtas iš PSO dokumento. Pridėjau mėlyną kreivę. Pirmas užsikrėtęs asmuo, kaimo gyventojas iš Kosovo, buvo nustatytas vasarį ir tikriausiai užsikrėtė kelionės į Meką metu. Pranešama, kad jis buvo paskiepytas jaunystėje ir prieš kelionę gavo privalomą vakciną nuo raupų „nekontroliuojant skiepijimo sėkmės“.
PSO dokumente, remiantis numanomomis infekcijos grandinėmis, minimos „tris protrūkio kartos“ arba, jų manymu, trys bangos: dvi mažos ir viena didelė tarp jų. Iš tiesų stebime klasikinę, vienos epidemijos kreivę, kurios piką pasiekė kovo 23 d. (Įvertinus tam tikrą atsitiktinumą kelių atvejų datose, turėtų kilti bet kokių abejonių dėl pagrindinio varpo formos pasiskirstymo.)
Protrūkio laiko juosta ir visuomenės sveikatos atsakas apibendrinti lentelėje. Nuo pirmųjų iki paskutinių atvejų nustatymo praėjo maždaug keturios savaitės.
Iš 175 atvejų 124 (71 %) buvo Kosovo gyventojai. Jie paryškinti toliau pateiktoje diagramoje. Bangų modelis akivaizdus tiek Kosove, tiek už jo ribų.
Raupų inkubacinis periodas truko mažiausiai vieną savaitę, o galėjo siekti net dvi savaites. Štai ką šiuo klausimu teigia PSO dokumentas, remiantis numanoma kontakto su užsikrėtusiu asmeniu data.
„88 % pacientų inkubacinis laikotarpis truko nuo 9 iki 13 dienų. Šie stebėjimai atitinka literatūroje aprašytus duomenis.“ Pastumdami atvejų grafiką (pateiktą pagal simptomų atsiradimo datą) į kairę 9 dienomis, gauname apytikslį grafiką. pagal užsikrėtimo datąRodyklės žymi tris etapus.
Grafike matyti, kad užsikrėtimų skaičius pasiekė aukščiausią tašką ir mažėjo prieš bet kokias visuomenės sveikatos intervencijas..
Atkreipkite dėmesį, kad simptomų grafiko poslinkis 9 dienomis yra konservatyvus vertinimas. Vidutinis inkubacinis laikotarpis protrūkio metu buvo 11 dienų, todėl kovo 16 d. – pirmųjų intervencijų data – yra gerokai už infekcijos bangos uodegos ribų. Be to, jokia intervencija neturi momentinio poveikio infekcijos rizikai.
Apibendrinant, tai buvo savaime apribota epidemijos banga, daugiausia susitelkusi tarp Kosovo gyventojų, kurių unikalios savybės bus aprašytos vėliau. Labiausiai tikėtina, kad panikos sukeltas oficialus atsakas beveik nieko nepadarė ir padarė šalutinės žalos.
Visuomenės sveikatos atsakas
Citatos iš įvairių leidinių turėtų suteikti supratimą apie priemones, kurių buvo imtasi Jugoslavijoje:
„16 dth Kovo mėnesį, kai virusologinis tyrimas patvirtino raupų diagnozę, buvo paskelbta karo padėtis.
„Priemonės apėmė kaimų ir rajonų blokadą, kelių užtvaras, viešų susirinkimų draudimą, sienų uždarymą ir nebūtinų kelionių draudimą.“
„Pagrindinė kontaktų izoliavimo forma Kosove buvo karantinavimas kaimuose, kurio metu niekam nebuvo leidžiama išvykti ar atvykti be specialaus leidimo.“
„Visos Djakovicos miesto ligoninės palatos ir lovos buvo skirtos kovai su raupų epidemija. Kitų ligų gydymas buvo praktiškai sustabdytas.“
„Epidemijos metu Kosovo policija 718 kartų pažeidė susibūrimų draudimą, 166 kartus – atsekė kontaktus ir priverstinai karantinavo 14 potencialiai užsikrėtusių asmenų. Policija taip pat prižiūrėjo skiepijimo procesą.“
„Pirmųjų Kosovo židinių gyventojų skiepijimas prasidėjo 16 d.“th kovo mėnesį ir vėliau buvo išplėstas koncentriniais ratais...“
„Iki kovo 29 d. buvo paskiepyta iš viso 400 000 žmonių, arba trečdalis Kosovo gyventojų.“
„1972 m. Jugoslavijoje nebuvo laisvės pasirinkti nesiskiepyti.“
„Kovo 24 d. Jugoslavijos vyriausybė surengė neeilinį posėdį raupų epidemijai aptarti. Piliečiai buvo paraginti nepalikti savo gyvenamųjų vietų, nebent tai būtų absoliučiai būtina...“
„Kovo 26 d. Bulgarija uždarė sieną su Jugoslavija, o Vengrija apribojo atvykimą Jugoslavijos piliečiams, turintiems skiepijimo pažymėjimą.“
„Kovo pabaigoje Jugoslavijos epidemiologijos komisija nusprendė, kad reikia paskiepyti visą Jugoslavijos gyventoją, arba 18 milijonų žmonių.“
Garsas pažįstamas
Dėl riboto protrūkio pobūdžio
Norėdami suprasti, kodėl epidemija baigėsi be išorinių intervencijų, turėtume dar kartą peržvelgti kolektyvinio imuniteto sąvoką.
Praėjusiame amžiuje raupai nustojo kelti grėsmę visuomenės sveikatai iš dalies dėl to, kad daugelyje vietų pagerėjo gyvenimo kokybė. Gyvenimo sąlygos, sanitarija, higiena ir mityba XX amžiuje buvo gerokai geresnės nei anksčiau. Raupų virusui reikėjo labai pažeidžiamo šeimininko, o ne tik šeimininko, o populiacijos, su kuria jis susidūrė, būklė pasikeitė. Matyt, kolektyvinio imuniteto lygis, kuriuo užkertamas kelias epidemijai arba ji pasiekia piką, yra platesnė sąvoka nei siaurai apibrėžta. Tai ne tik imunitetas nuo ankstesnės infekcijos ar vakcinacijos. Nei vienas iš jų nevaidino reikšmingo vaidmens protrūkio metu.
Jugoslavijos gyventojai toli gražu nebuvo apsaugoti ankstesniu skiepijimu nuo raupų, jei iš viso buvo apsaugoti. Optimistiškiausi aprėpties įverčiai buvo gerokai mažesni nei 50 %. Be to, vėliau pamatysime, kad ankstesnė vakcinacija vaikystėje nebuvo susijusi su sumažėjusia infekcijos rizika suaugusiųjų populiacijoje. Panašiai ir paskutinis raupų atvejis buvo užregistruotas prieš 40 metų.
Banga greitai pasiekė piką, nes buvo susiformavęs aukštas kolektyvinio imuniteto lygis.be ankstesnės infekcijos ar apsaugos skiepijantTačiau Kosove jis buvo mažesnis.
Etninė sudėtis ir socialinė bei ekonominė padėtis Kosovo provincijoje (1.1 mln. gyventojų) smarkiai skyrėsi nuo kitų Jugoslavijos vietovių. Dauguma gyventojų buvo etniškai albanai ir daugiausia musulmonai. Daugelis žmonių vis dar gyveno prastomis sąlygomis, ką rodo, pavyzdžiui, didesnis infekcinių ir virškinimo ligų paplitimas nei kitur Jugoslavijoje. Taip pat kūdikių mirtingumas vis dar buvo didelis, palyginti su likusia Jugoslavijos dalimi.
Čia pateikiami socialinių sąlygų aprašymai, paimti iš kelių šaltinių:
„Kosovas buvo skurdžiausias ir mažiausiai išsivysčiusi Jugoslavijos sritis... Be chroniškai prastos prieigos prie švaraus vandens ir tinkamų nuotekų sistemų trūkumo, čia vyravo didelis gyventojų tankumas ir aukštas nedarbo lygis.“
„Gyventojus sudarė didelės šeimos... Vidutinis namų ūkio narių skaičius Kosove buvo daug didesnis nei kitose Jugoslavijos dalyse... Buvo paprotys, kad visi valgydavo ir gerdavo iš to paties indo ir miegodavo kartu toje pačioje lovoje.“
„Kosovo albanų šeimos, kuriose kas nors susirgdavo raupais, paprastai buvo neturtingos ir gyveno prastomis sąlygomis. Šių šeimų tėvai paprastai turėjo daugiau nei keturis vaikus, o visi namų ūkio nariai naudojosi tais pačiais valgymo ir gėrimo indais bei ta pačia miegojimo vieta... Epidemijos metu į Djakovicą pasiųsti gydytojai pastebėjo gana žemą sveikatos ir higienos sąmoningumo lygį tarp gyventojų.“
Šios citatos aiškiai parodo vaizdą. Tai buvo gyventojai, kurių gyvenimo lygis priminė XIX a.th amžiuje kai kuriais atžvilgiais.
Vis dėlto net ir Kosove kolektyvinio imuniteto lygis – platesne prasme – buvo pakankamas, kad protrūkis būtų taip greitai sustabdytas. Nei ankstesni užsikrėtimo atvejai (< 100), nei ankstesnė vakcinacija (mažas vakcinacijos lygis, trumpalaikė apsauga, jei tokia buvo), nei visuomenės sveikatos intervencijos (vėlyvos) negalėjo paaiškinti, kodėl banga pasiekė piką per kelias savaites – apie 20 užsikrėtimų per dieną. Kitose vietose banga pasiekė piką maždaug tuo pačiu metu – tik kelios užsikrėtimo atvejai per dieną. Todėl nauji protrūkiai mažai tikėtina. O jei ir kiltų, jie greičiausiai būtų buvę panašiai maži. Raupai 1972 m. Jugoslavijoje nekėlė grėsmės visuomenės sveikatai. Tai buvo visuomenės gąsdinimas.
Raupų vakcina
Akivaizdžiai svarbus klausimas yra raupų vakcinos veiksmingumas. PSO dokumento autoriai pateikė šiuos duomenis apie atvejų skiepijimo statusą (perrašytus iš originalios lentelės).
Perskaičius ataskaitą, beveik neabejojama, kad autoriai infekciją sieja su neskiepijimu. Tačiau tai yra tik atvejo tyrimas. Kontrolinių grupių nėra. Norint įvertinti šansų santykį, kuris yra ryšys tarp skiepijimo statuso ir užsikrėtimo statuso, mums reikia tokių pačių duomenų apie kontrolinę grupę arba tiesiog duomenų iš atitinkamos populiacijos. Pavyzdžiui, tikimybė būti paskiepytam 20 metų ir vyresnių asmenų buvo 91:21. Kokia buvo tikimybė būti paskiepytam toje amžiaus grupėje? Jei ankstesnė vakcinacija buvo veiksminga, pastaroji tikimybė turėjo būti didesnė (šansų santykis < 1).
Jugoslavijos gyventojų skiepijimo statusas nebuvo aiškus, tačiau net ir optimistiškiausias vertinimas yra ne daugiau kaip 80% suaugusiųjų. Pavyzdžiui:
„Kai kuriuose regionuose gyventojų skiepijimo nuo raupų aprėptis buvo gerokai mažesnė nei teisiškai rekomenduojamas 80 % minimumas, o aprėptis tarp atskirų Jugoslavijos dalių labai skyrėsi. Apskaičiuota, kad buvo paskiepyta 25 % gyventojų...“
vienas Šaltinis paaiškina aplinkybes:
„Jugoslavijoje raupai buvo išnaikinti 1930 m., greičiau nei Jungtinėse Valstijose. Po to Jugoslavijos vaikai buvo skiepijami nuo viruso 18 mėnesių, 7 metų ir 14 metų amžiaus. Dalis vyrų buvo skiepijama atliekant karinę tarnybą, kuri buvo privaloma 18–27 metų vyrams. Medicinos personalas turėjo būti dažnai skiepijamas, bet ne visada taip buvo. Taip pat išryškėjo kiti sveikatos priežiūros sistemos trūkumai, įskaitant pasipriešinimą skiepijimo priemonėms ir teiginius, kad buvo cirkuliuoja netikros skiepijimo kortelės ir atleidimo nuo bausmės pažymėjimai.“
Naiviai darant prielaidą, kad aprėptis yra 80 %, suaugusiųjų populiacijos paskiepijimo tikimybė buvo maždaug tokia pati kaip ir suaugusiųjų. Protrūkio metu nėra jokių įrodymų apie likusį veiksmingumą.
Bet kokiu atveju buvo manoma, kad revakcinacija bus veiksminga trumpuoju laikotarpiu. Kiek veiksminga buvo ankstesnė mažų vaikų vakcinacija, kuri protrūkio metu rodė trumpalaikę apsaugą?
Remdamiesi „tik atskirų atvejų“ duomenimis, PSO dokumento autoriai manė, kad jis turėjo būti veiksmingas. Jie rašė:
„Visi atvejai tarp jaunesnių nei vienerių metų vaikų buvo tarp neskiepytų [12 kūdikių]. 1–6 metų amžiaus grupėje, kurioje dauguma vaikų turėtų būti apsaugoti pirminės vakcinacijos būdu, tik vienas iš 15 pacientų buvo paskiepytas.“
Nė vienas šaltinis nenurodo, kiek jų buvo iš Kosovo, tačiau randame tokį sakinį:
„Kosove 30 pacientų buvo nuo 1 iki 7 metų amžiaus, o už Kosovo ribų tik vienas pacientas buvo jaunesnis nei 8 metų.“
Jei taip, visi kūdikiai (<1 metų) buvo iš Kosovo, o mažiausiai 14 vaikų (iš 15) nuo 1 iki 6 metų amžiaus buvo iš Kosovo. Todėl galime daryti išvadą, kad hipotetinės kontrolinės grupės turėtų būti kilusios iš Kosovo. Kokia buvo tikimybė, kad asmenys buvo paskiepyti Kosove iki 6 metų amžiaus?
Kaip jau minėta anksčiau, Kosovo gyventojai daugiausia buvo musulmonai ir dažnai atsisakydavo skiepytis dėl religinių priežasčių. Pridėjus žinių (ar rūpesčio) apie pagrindinę higieną stoką ir atokią ligą, su kuria jie niekada nebuvo susidūrę, tikėtina, kad tikimybė rasti paskiepytą kūdikį ar vaiką tarp hipotetinių kontrolinių asmenų iš Kosovo buvo maždaug lygi nuliui.
Trumpai tariant, remiantis duomenimis, negalima daryti išvados, kad neskiepijimas prisidėjo prie infekcijos rizikos šiame amžiaus grupėje. Tai tolygu daryti išvadą, kad rūkymas [neskiepijimas] lėmė plaučių vėžį [raupus], remiantis populiacijos, kurioje visi rūko [visi yra neskiepyti], tyrimu.
Jau matėme ankstesnės vakcinacijos neveiksmingumą suaugusiųjų Jugoslavijoje. Likusiose amžiaus grupėse didelė dalis atvejų buvo paskiepyti, o tai reiškia, kad nežinoma dalis negyveno Kosove. Čia susiduriame su įgimtu painiu veiksniu: neskiepijimas buvo susijęs su gyvenimu Kosove, kur užsikrėtimo rizika iš pradžių buvo didesnė. Neįmanoma pateikti jokių teorinių skaičiavimų.
Įdomu, kodėl PSO ar Jugoslavijos epidemiologams nepavyko gauti svarbiausių kiekvienos amžiaus grupės kontrolinės grupės vakcinacijos duomenų. Atvejo ir kontrolės modelis aštuntajame dešimtmetyje buvo gana naujas, tačiau epidemiologai buvo susipažinę su garsiaisiais rūkymo ir plaučių vėžio atvejo ir kontrolės tyrimais, atliktais prieš du dešimtmečius. Jie arba buvo įsitikinę raupų vakcinos veiksmingumu, arba įtarė, kad skaičiavimas gali duoti nerimą keliančių rezultatų.
Apibendrinant, vakcinacijos duomenys rodo vakcinacijos neveiksmingumą kelerius metus iki protrūkio ir negali būti naudojami net trumpalaikiam veiksmingumui nustatyti.
Neigiamas poveikis?
vienas Šaltinis mums teigia, kad „prieinamose ataskaitose nenurodomas nepageidaujamų reakcijų po vakcinacijos dažnis“. Tačiau jos priduria: „Tarp paskiepytųjų buvo daug nėščiųjų, kurios buvo paskiepytos per pirmuosius 3 nėštumo mėnesius, ir dauguma jų pasidarė abortą [nuoroda pateikiama serbų-kroatų kalba]“.
Ligoninės
Ligoninės skirtos sergantiems, tačiau, kaip žino kiekvienas gydytojas, ligoninės taip pat yra pavojinga vieta: medicininės klaidos, nereikalingos procedūros ir nosokominės infekcijos – tai tik keletas dažniausiai pasitaikančių pavojų. PSO dokumente yra lentelė, kurioje parodytas ligoninės aplinkoje įvairiose vietose įvykusių infekcijų skaičius.
Dauguma infekcijų už Kosovo ribų (80 proc.) įvyko ligoninėse. Iš tiesų, epidemijos metu ligoninės yra didelės rizikos aplinka – pacientams, lankytojams ir personalui.
Tinkama šio kūrinio pabaiga galėtų būti kelios santraukos iš įvairių šaltinių (kursyvas pridėtas).
" efektyvus valdymas Jugoslavijos raupų epidemija sulaukė didelio šiuolaikinių dabartinės COVID-19 pandemijos stebėtojų susidomėjimo.
„Epidemija, nusinešusi 175 užsikrėtimo ir 35 mirtis, buvo...“ suvaldytas 6 savaitės po pirmosios raupų diagnozės.
„Protrūkis buvo suvaldytas naudojant masinę vakcinaciją“.
„Tai taip pat labai gerai iliustruoja, kaip net ir labiausiai nerimą keliantis protrūkis gali būti greitai suvaldytas efektyvios visuomenės sveikatos organizacijos...“
Matyt, kai kurie protai negali susitaikyti su mintimi, kad epidemijų bangos baigiasi natūraliai, ir jokie duomenys negali suvaldyti šių protų.
Dr. Eyal Shahar yra visuomenės sveikatos profesorius emeritas, specializuojasi epidemiologijos ir biostatistikos srityse. Jo tyrimai daugiausia skirti epidemiologijai ir metodologijai. Pastaraisiais metais dr. Shahar taip pat reikšmingai prisidėjo prie tyrimų metodologijos, ypač priežastinių diagramų ir šališkumo srityje.
